Дитин Д.В., Седин В.А. (5 курс, лечебный факультет)
Научный руководитель: заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ФПК и ПК ВГМУ, к.м.н., доцент Мамась А. Н.
УО «Витебский государственный медицинский университет»,
г. Витебск
Актуальность. В настоящее время черепно-мозговые травмы занимают особое место в структуре травм мирного времени. На ЧМТ приходится до 30% травматических повреждений. Ведущие клинические проявления черепно-мозговой травмы обусловлены повреждениями непосредственно головного мозга, в структуре которых выделяют: сотрясение головного мозга, ушиб (контузия), диффузное аксональное повреждение мозга, сдавление мозга внутричерепной гематомой, костными отломками свода черепа, массивными контузионными очагами, скоплением воздуха в полости черепа (пневмоцефалия). При всех этих патологических изменениях нарушается деятельность нервной системы, частью которой являются вегетативная нервная система (ВНС) [1].
Симпатическая нервная система активируется при стрессовых реакциях организма. Она работает по принципу «бей и беги». Данная система мобилизует защитные силы для достижения гомеостаза. Однако в контексте ЧМТ это имеет не только позитивные, но и негативные эффекты. Благодаря симпатической нервной системе повышается концентрацию глюкозы в крови, но это снижает запасы гликогена; изменяется частота дыхания, что улучшает поступление кислорода в поврежденные ткани, но повышает риск изменения кислотно-основного баланса; увеличивается частота сердечных сокращений и происходит централизация кровообращения, что негативно сказывается на микроциркуляции в периферических сосудах.
В отличие от симпатической системы парасимпатическая выполняет преимущественно тормозную функцию. Результатами ее влияния является снижение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращения, частоты дыхания, улучшение периферического кровообращения и депонирование энергетических ресурсов.
Преобладания работы симпатической или парасимпатической системы зависит от локализации травматического повреждения головного мозга. Однако в остром периоде ЧМТ доминирует действие парасимпатической НС, но в последующем периоде ведущую роль играет симпатическая нервная система [2].
Цель. Выяснить возможность прогнозирования течения и исходов нейротравмына основе анализа изменений в реакции вегетативной нервной системы.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 16 пациентов нейрохирургического профиля, получавшие лечение в отделении анестезиологии и реанимации УЗ «ВОКБ», которые были разделены на 2 группы (см. таблицу 1) по длительности пребывания в РАО.
Таблица 1. Группы пациентов, принявшие участие в исследовании
| Группа № | р | ||
| Количество пациентов в группе | |||
| Возраст, лет | 45,29±23,86 | 56,56±7,13 | 0,27 |
| Класс физического состояния по ASA | III-IV | III | |
| Оперативное вмешательство | да | да | |
| Длительность лечения в РАО | Более 1 дня | 1 день |
Пациенты обеих групп были прооперированы либо в день исследования, либо уже находились на лечении в РАО. Все пациенты на момент проведения исследования находились в палате РАО УЗ «ВОКБ» и получали терапию, соответствующую патологии и дню послеоперационного периода.
Исследования вегетативной нервной системы проводились с использованием компьютерной диагностической системы «Валента» у пациентов обеих групп с записью 650 кардиоциклов [3].
Для статистической обработки полученных данных использовался пакет прикладных программ Майкрософт Офис (MicrosoftExcel) 2007. Выявление достоверности различий между выборками выполняли с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными различия считались при р<0,05.
Результаты исследования. Представлены в таблицах №№ 2-5.
Таблица 2. Статистические характеристики
| статистические характеристики | 2-ая | 1-ая 1 д | р 1 д | 1-ая 2 д | р 2 д | 1-ая 3 д | р 3д | 1-ая 4д | р 4д |
| математическое ожидание | 0,69 | 0,81 | 0,45 | 0,67 | 0,92 | 0,76 | 0,56 | 0,86 | 0,07 |
| максимальное значение RR | 0,97 | 0,87 | 0,61 | 0,72 | 0,26 | 0,85 | 0,49 | 0,93 | 0,78 |
| минимальное значение RR | 0,46 | 0,71 | 0,14 | 0,61 | 0,26 | 0,65 | 0,03 | 0,77 | 0,05 |
| размах | 0,52 | 0,17 | 0,09 | 0,11 | 0,05 | 0,21 | 0,12 | 0,15 | 0,07 |
| СКО | 0,07 | 0,04 | 0,07 | 0,04 | 0,08 | 0,05 | 0,15 | 0,03 | 0,05 |
| дисперсия | 0,07 | 0,06 | 0,08 | 0,06 | |||||
| вариация | 10,2 | 4,75 | 0,04 | 4,50 | 0,04 | 6,00 | 0,12 | 0,03 | |
| ассиметрия | 0,34 | -0,02 | 0,53 | 0,03 | 0,59 | -0,40 | 0,35 | -0,09 | 0,43 |
| эксцесс | 9,55 | 1,38 | 0,14 | 0,75 | 0,11 | 2,69 | 0,23 | 1,60 | 0,15 |
Значения RRmax, RRmin, размах, стандартное отклонение (СКО) и дисперсия у пациентов 1-ой группы меньше, чем у пациентов 2-ой группы, что указывает на ригидный ритм с усилением симпатической регуляции.
Таблица 3. Характеристики по Баевскому
| характеристики по Баевскому | 2-ая | 1-ая 1 д | р 1 д | 1-ая 2 д | р 2 д | 1-ая 3 д | р 3д | 1-ая 4д | р 4д |
| мода | 0,74 | 0,86 | 0,43 | 0,74 | 0,97 | 0,81 | 0,57 | 0,93 | 0,09 |
| амплитуда моды | 58,6 | 73,2 | 0,34 | 82,2 | 0,19 | 56,5 | 0,88 | 64,5 | 0,65 |
| коэффициент монотонности | 0,57 | 0,27 | 0,27 | 0,42 | |||||
| индекс напряжения | 0,85 | 0,31 | 0,24 | 0,29 |
Индекс напряжения (ИН) – показатель характеризующий степень вовлеченности организма в стресс. Отчетливо виден рост этого показателя у пациентов 1-ой группы в первые два дня (были живы крайне тяжёлые пациенты) по сравнению с пациентами 2-ой группы и более низкие значения в дальнейшем (улучшение состояния у оставшихся).
Таблица 4. Волновые характеристики
| волновые характеристики | 2-ая | 1-ая 1 д | р 1 д | 1-ая 2 д | р 2 д | 1-ая 3 д | р 3д | 1-ая 4д | р 4д |
| мощность быстрых волн | 0,04 | 74,2 | 0,03 | 65,5 | 0,03 | 63,5 | 0,03 | ||
| мощность быстрых волн (норм.) | 72,5 | 76,0 | 0,74 | 79,2 | 0,64 | 52,5 | 0,08 | 0,08 | |
| мощность медленных волн 2 | 76,5 | 0,09 | 76,0 | 0,09 | 59,0 | 0,07 | 0,08 | ||
| мощность медленных волн 2 (норм.) | 27,4 | 24,0 | 0,74 | 20,7 | 0,64 | 47,5 | 0,08 | 0,08 | |
| мощность медленных волн 1 | 0,09 | 0,11 | 0,21 | 0,10 |
Наличие высокой мощности быстрых волн (БВ) и ЧСС>80 вмин у пациентов 2-ой группы указывает на усиление у них парасимпатического влияния с его парадоксальным действием. Маломощные с отрицательной динамикой БВ у пациентов 1-ой группы говорят о симпатическом влиянии ВНС.
Таблица 5. Дифференциальные характеристики
| дифференциальные характеристики | 2-ая | 1-ая 1 д | р 1 д | 1-ая 2 д | р 2 д | 1-ая 3 д | р 3д | 1-ая 4д | р 4д |
| дифференциальный индекс ритма | 49,8 | 41,7 | 0,52 | 29,7 | 0,18 | 22,0 | 0,001 | 20,5 | 0,0005 |
| СКО для разностей RR | 59,1 | 16,7 | 0,05 | 13,0 | 0,04 | 11,0 | 0,03 | 11,5 | 0,03 |
| pRR50 | 71,8 | 6,00 | 0,07 | 1,75 | 0,06 | 0,50 | 0,05 | 0,5 | 0,05 |
Дифференциальный индекс ритма у пациентов 1-ой группы плавно, из зоны умеренной симтатотонии, снижается, подходя к зоне нормотонии (20%) в течение 4-х дней наблюдения.
Выводы:
1. Пациенты 1-ой группы, длительно находившиеся на лечении в РАО, поступали в отделение в более тяжёлом состоянии, чем пациенты «одного дня».
2. Наиболее выраженное влияние на их сердечный ритм оказывает симпатический отдел ВНС.
3. Полученные данные, возможно, позволят прогнозировать течение и исходынейротравмы.
Литература:
1. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. - М. Медицина, 2005. – 352 с.
2. Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией. Пособие – М: НИИ нейрохирургии им. Акад. Н.Н. Бурденко РАМН /ООО «ИПК «Индиго», 2012 – 168 с.
3. Берёзный Е.А., Рубин А.М., Утехина Г.А. Практическая кардиоритмография. 3-е издание переработанное и дополненное. Научно-производственное предприятие «Нео», 2005. – 140 с.; ил.