Лекция
План
1. Определение, этиология аллергических заболеваний
2. Патогенез, патоморфологические изменения при аллергических заболеваниях.
3. Классификация аллергологических заболеваний
4. Клиника, особенности течения, осложнения
5. Современные методы диагностики.
Актуальность темы
Сегодня практически в каждом доме, в каждом рабочем коллективе обязательно найдется хотя бы один человек, который или сам страдает аллергическими заболеваниями, или больной кто-то из ее родственников. Международная статистика свидетельствует, что за последние годы заболеваемость аллергией возросла в 3-4 раза, причем часто ход ее в тяжелой, необычной форме, что приводит к сложности в диагностике и лечении. Согласно данным ВОЗ, аллергические заболевания входят в число 3-4 ведущих болезней, а такие из них, как анафилактический шок, острый отек гортани, бронхиальная астма, нередко становятся причиной смерти. От 0,5 до 20% населения различных регионов мира страдают аллергическим ринитом, контактный и атопический дерматит встречается в 10% детей (P.Dessi et al., 1988).
Такой резкий всплеск заболеваемости аллергией связан с усилением аллергического нагрузки на человека и изменением ее способности реагировать на эту нагрузку. Экологическая ситуация, которая с каждым днем ухудшается, и, как следствие, повышенная проницаемость для аллергенов барьерных тканей, нерациональное питание, неадекватная медикаментозная терапия, бесконтрольное использование антибиотиков, постоянное стрессовую нагрузку, малоподвижный образ жизни, изменения в климате приводят к тому, что склонность организма к воздействию аллергенов, даже тех, которые существовали всегда, постоянно повышается.
Кроме того, современные технологии, используемые при строительстве жилья, офисов и предприятий, их внутренняя отделка, приводят к ухудшению внутренней экологии человека, что также способствует повышению чувствительности организма к аллергенам.
Важным фактором риска для развития аллергии является наследственность. Когда один из родителей болен аллергией, то вероятность ее развития у ребенка достигает 30-40%. Когда оба родителя страдают этим заболеванием, то риск достигает 70-75%.
По данным ВОЗ, ежегодно в лечебные учреждения с уже сформированными клиническими проявлениями аллергии обращаются до 20% населения Земли. Наиболее подвержена этой заболеваемости возрастная группа 20-29 лет, на втором месте - группа 30-39 лет, то есть, наиболее активная и трудоспособная часть населения.
В последнее время особое внимание привлекает резкий рост аллергической заболеваемости среди детского населения. А в отдельно взятых крупных городах этот показатель достигает 30%.
Наибольший удельный вес среди всех аллергических заболеваний имеет бронхиальная астма (34,9%), а также аллергические риниты (8,9%), отек Квинке (6,9%), аллергическая крапивница (22,5%), медикаментозная аллергия (14,3%) и другие аллергические заболевания (12,5%).
Среди лиц с аллергическими заболеваниями наибольший удельный вес составляют женщины (66,4%), а мужчины - соответственно 33,6%.
Термин «аллергия» в 1906 г. ввёл австрийский педиатр К. Пирке для обозначения состояний необычно повышенной реактивности у детей, которые он иногда наблюдал при инфекционных заболеваниях или при сывороточной болезни (от греч. allos - другой, иной, не такой, как все).
С формированием современных представлений об иммунитете, термином "аллергия" стали обозначать только гиперергические (усиленные и ускоренные) изменения в организме на различные воздействия внешней среды (А.Д. Адо, 1979).
Аллергия - изменена форма иммунного ответа, которая проявляется развитием специфической патологически повышенной чувствительности организма к инородным веществ разнообразного состава и происхождения в результате предшествующего контакта с этим веществом и, как правило, сопровождается повреждением собственных тканей.
Аллергены - это химические вещества с антигенными свойствами любой природы, которые, попадая в организм, вызывают сенсибилизации к себе.
Все аллергены делят на две большие группы:
1) экзоаллергены;
2) эндоаллергены.
Экзоаллергены делятся на:
1) в зависимости от проникновения в организм
а) контактные (через кожу),
б) ингаляционные (через дыхательные пути),
в) алиментарные (желудочно-кишечный тракт),
г) парентеральные (через кровь)
2) по происхождению
а) бытовые (пыль, особенно хлопок),
б) эпидермальные (эпителий, пух, шерсть, перхоть),
в) пыльцевые (пыльца),
г) химические вещества (их более 100 000, такие, как лаки, краски, дубильные вещества, растворители, косметика),
д) лекарственные аллергены (антибиотики, сульфаниламиды, вакцины, анальгетики),
е) пищевые (яичный белок, рыба, лактоглобулин, ягоды и фрукты с оранжевым пигментом),
е) аллергены, которые являются микроорганизмами или их части.
Эндоаллергены возникают в самом организме (автоаллергены).
Попадая в организм, аллерген вызывает сенсибилизацию, а при повторном контакте - реакцию с соответствующим повреждением собственных тканей. Сенсибилизация - это иммунологически опосредованное повышение чувствительности организма к антигенам (аллергенам) экзогенного и эндогенного происхождения. Это не болезнь, а повышенная готовность ответить аллергической реакцией на повторное введение аллергена.
Аллергическая реакция имеет стадийность:
А. Стадия иммунных реакций (сенсибилизации) – переход от нормальной реактивности к повышенной на любое вещество. Стадия длится с момента первичного поступления аллергена в организм до формирования иммунной реакции на этот аллерген (около 2 недель). В эту стадию идет накопление антител и образуется клон сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Антитела – это иммуноглобулины, которые представлены молекулами белка, которые образуются при взаимодействии В-лимфоцитов с антегеном и направлены против аллергена, который идуцировал их синтез. В большнстве случаем это IgE.
Необходимо отметить, что сенсибилизация может длиться месяцы, годы, а иногда и всю жизнь. Сенсибилизация может быть активной (в самом организме возникаю иммунные процессы) и пассивной (при переливании крови от сенсибилизированных индивидуумов несенсибилизированным). В этой стадии нет никаких клинических проявлений. Реакцию можно определить с помощью лабораторных методов.
Б. Стадия патохимическую изменений - возникает в основном на повторное попадание аллергена или (реже) на тот аллерген, который сохраняется в организме более двух недель. Контакт между антигеном и связанным с клетками IgE является началом IgE - опосредованной реакции. Это приводит к нарушению структуры мембраны, что запускает реакцию: быстро освобождаются из гранул гистамин, фактор хемотаксиса эозинофилов, гепарин и др.
В. Стадия патофизиологических изменений, собственно, стадия клинических проявлений, которые могут возникать очень быстро (от нескольких секунд до шести часов) - это гиперчувствительность немедленного типа (ГНД) или постепенно (24-48 часов), - это гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ). Эта стадия состоит из реакций клеток, тканей и организма в целом при воздействии комплекса антиген-антитело и биологически активных веществ. Наблюдается поражение эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, тучных и гладкомышечных клеток и др. Повреждение тканей и органов определяется как травма клеток, так и нарушением их нервной регуляции, вызывает нарушения со стороны дыхания, кровообращения и функций ЦНС - в конечном варианте страдает весь организм.
Аллергическая реакция заканчивается десенсибилизацией - возвращением к нормальной реактивности, которое может возникать: а) спонтанно - после устранения аллергена; б) искусственно - после курса введения аллергена в микродозах.
Поскольку в основе аллергической реакции лежит иммунологический механизм, то она является высокоспецифичной. Такой сенсибилизированный организм отвечает аллергической реакцией исключительно на антигенные структуры (детерминанты), использованные для иммунизации (сенсибилизации), или же на родственные им молекулы. В классической аллергологии истинной аллергией (или атопией) принято называть антигензависимую дегрануляцию тучных клеток и базофилов и её патофизиологические последствия.
По механизму развития специфических аллергических реакций P. Combs и P. Gell в 1962 году разделили их на четыре типа. Каждый из этих типов имеет особый иммунный механизм и набор присущих только ему медиаторов.
І тип аллергических реакций - аллергические реакции немедленного типа (реагиновый, IgE-опосредованный, анафилактический или атопический тип реакций). Их развитие связано с образованием антител, принадлежащих преимущественно к классу IgE, и называются реагинами.
Реагины фиксируются на тучных клетках и базофильных лейкоцитах. Взаимодействие аллергена с фиксированными на поверхности клеток IgE при повторном контакте вызывает в сенсибилизированной организме высвобождение активных медиаторов - гистамина, гепарина, медленно действующей субстанции, группы хемотаксических факторов, простагландинов, тромбоксанов, тромбоцитактивирующего фактора, лейкотриенов. Это приводит к повышению проницаемости сосудов, сокращению гладких мышц, агрегации тромбоцитов, скопления полиморфноядерных лимфоцитов, проявляется клинической картиной анафилаксии.
Клинические проявления аллергической реакции возникают в основном через 15-20 мин после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном.
Анафилаксия может проявляться в виде местной реакции на коже и слизистых оболочках (крапивница, атопический дерматит, отек Квинке, аллергический конъюнктивит, вазомоторный ринит, атопическая бронхиальная астма, сенная лихорадка) или в виде системной реакции (анафилактический шок).
ІІ тип аллергических реакций - цитотоксические органоспецифические иммунные реакции. В этом случае образуются антитела преимущественно класса IgG и IgM к поверхностным или к связанным с поверхностью клеток антигенам. Взаимодействие антител с антигенами клеток приводит к активации комплемента. Активные формы комплемента вызывают повреждения и разрушения клеток. Объектом цитотоксического действия могут стать форменные элементы крови, что приводит к развитию гемолитической анемии, лейкопении, тромбоцитопении, агранулоцитоза, посттрансфузионных реакций.
ІІІ тип аллергических реакций - повреждение тканей иммунными комплексами. Иммунные комплексы могут возникать в плазме крови или при взаимодействии циркулирующих в крови антител с антигенами, введенными в ткани. Образующиеся нтитела принадлежат к классу IgG и IgM и называются преципитирующими. В случае взаимодействия антигенов с антителами образуется преципитат иммунных комплексов, и как следствие возникает активация комплемента, образование кининов.
Макрофаги и гранулоциты, фагоцитирующие иммунные комплексы разрушаются с выделением лизосомальных и протеолитических ферментов. Вследствие повреждения тканей сначала возникает воспаление, а затем заживление дефекта с образованием коллагеновых волокон. Типичные клинические формы – ревматоидный артрит, системная красная волчанка.
ІV тип аллергических реакций - реакции замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа, клеточная гиперчувствительность), обусловленные клеточным иммунитетом. В этом случае роль антител выполняют сенсибилизированные лимфоциты, которые имеют на своих мембранах структуры, аналогичные антителам. Взаимодействие аллергена с таким лимфоцитоз приводит к выделению в последнее лимфокинов, которые обусловливают накопление в области поражения макрофагов, лимфоцитов, вызывает развитие воспалительного процесса. Реакция замедленного типа развивается в сенсибилизированной организме через 1-2 суток после контакта с аллергеном. Этот тип реакции лежит в основе развития некоторых клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы, аллергического ринита. Типичными примерами поражений кожи является развитие контактного дерматита и экземы, реакция отторжения трансплантата.
В классической аллергологии истинной аллергией называют антигензависимую дегрануляцию тучных клеток и базофилов и ее патофизиологические последствия. Антигеннезависимую дегрануляцию с теми же последствиями, что и при истинной аллергии называют псевдоаллергией. Это IgE-независимые реакции гиперчувствительности. При псевдоаллергических реакциях (ПАР) иммунологическая стадия отсутствует, тогда как остальные стадии проявляются, но симптомы болезни развиваются ускоренным путем.
Причинами развития ПАР являются следующие.
1. Поступление в организм избытка гистамина с пищевыми продуктами (сыр, шоколад, картофель).
2. Появление в организме либераторов собственного гистамина из соответствующих клеток (рыба).
3. Нарушения инактивации гистамина в организме
4. Заболевания кишечника, приводящие к расстройствам процессов всасывания, создающим условия для всасывания крупномолекулярных соединений, обладающих свойствами аллергенов и способностью вызывать неспецифические реакции клеток-мишеней аллергии.
5. Недостаточность гепато-билиарной системы - нарушение деградации гистамина при циррозах печени, холециститах, холангитах.
6. Дисбактериозы, при которых возможно избыточное образование гистаминоподобных веществ и повышенное их всасывание.
Часто ПАР возникают после введения медикаментов и приема пищевых продуктов. Особенно тяжелые реакции возникают при парентеральном введении медикаментов, введении местных анестетиков при экстракции зубов, при проведении рентгеноконтрастных исследований, инструментальном обследовании (бронхоскопия), проведении физиотерапевтических процедур (ингаляций, электрофорез).
Клинические проявления ПАР отличаются разнообразием: от местных (контактный дерматит) до системных (анафилактический шок). По степени серьезности ПАР могут быть легкими и тяжелыми, вплоть до летальных исходов.