Из материалов предыдущей главы становится понятно, насколько сложны интеграции нейрогуморальных механизмов, регулирующих репродуктивные про-цессы. Их работа отличается «взаимосодействием» каждого компонента ансамб ля. Знание общих закономерностей управления репродуктивными процессами позволило подойти к комплексному подходу в лечении при сбоях этой системы
с использованием физиотерапевтических и медикаментозных средств. Современные исследования в области акушерства и гинекологии показывают
необходимость разумного ограничения медикаментозной нагрузки на организм женщины без удлинения сроков и улучшения конечного результата лечения. Это имеет важное значение не только для предупреждения аллергических и других побочных влияний лекарственных веществ на организм, но и в отношении охра-ны плода от воздействия посторонних химических соединений. В решении этой задачи важнейшую роль играют физические средства терапии и реабилитации.
Физиотерапевтическое воздействие в акушерстве и гинекологии, по представ-лениям В.М. Стругацкого (1981), может быть общим и местным. Ответная реак-ция зависит от характера заболевания. У гинекологических больных с нейроэн-докринными нарушениями она проявляется стойким подавлением гормональной
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
активности яичников, в первую очередь процесса овуляции и функционирования жёлтого тела. При воспалительных заболеваниях половой системы прежде всего появляются боли внизу живота, возникают экссудативные локальные проявления, происходит сдвиг лейкоцитов, указывающий на активацию воспаления.
Согласно другой концепции, биологическая сущность физиологической ре-акции – это двухфазный процесс перехода организма на новый метаболический уровень. В первой фазе изменения являются в основном приспособительными (повышение готовности организма к сопротивлению путём перестройки ги-поталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы). Во второй – компенсатор-но-восстановительными за счёт адекватной оптимальной мобилизации анабо-лических процессов – регенерации, синтеза протеинов и нуклеиновых кислот [Обросов А.Н., 1985].
Воздействие физиотерапевтическими факторами всегда вызывает ответную реакцию у всех больных, но степень её выраженности индивидуальна. В одних случаях происходит изменение только некоторых биохимических и биофизи-ческих показателей (доклиническая фаза), в других наряду с этим наблюдается
и определённая клиническая симптоматика. Это зависит, в первую очередь, от интенсивности (энергии) физического поля и общей реактивности организма больной.
При появлении у гинекологических больных патологической или очаговой реакции необходимо уменьшать интенсивность и длительность воздействия, в отдельных случаях назначать седативные препараты [Силантьева Е.С., 2008].
Усиление патологического процесса является показанием к прекращению физиотерапии или к замене данного физического фактора другим, в том числе и природного происхождения.
О неспецифическом ответе, характеризующем изменения реактивности орга-низма, можно судить по морфологическому составу белой крови [Гаркави Л.Х. и др., 1990]. Специфические особенности отклика могут быть зарегистрированы биохимическими, электрофизиологическими и другими методами обследования, особого внимания гинеколога и физиотерапевта заслуживает реакция организма женщины на первую процедуру. Это связано с тем, что часто отсутствие объек-тивно регистрируемого положительного результата совпадает с клинической неэффективностью всего курса лечения. Например, при хроническом воспалении гонад характерные изменения, возникающие в кровообращении органов малого таза, начинают меняться, если энергия физического фактора адекватна. Этого не происходит, если параметры физиотерапии выбраны неудачно для данной конкретной больной. Указанную специфику можно зафиксировать с помощью реографических методов диагностики.
Таким образом, оценка характера вазотропного действия первой процедуры имеет определённое прогностическое значение, что представляет особый интерес
в условиях курортного лечения, лимитированного сроками пребывания женщины
в санатории.
Реография, особенно в сочетании с другими электрофизиологическими мето-дами исследования, даёт возможность учитывать нюансы ответных реакций на
Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии
действие физического фактора со стороны не только отдельных функциональных систем, но и патологического очага. Это дополняет клинико-лабораторную ин-формацию о происходящих в нём динамических процессах.
Особенности возникновения и прогрессирования физиологической реакции организма на физиотерапевтическое воздействие находятся в определённой взаи мосвязи с погодно-метеорологическими условиями, в которых проводят лече-ние. Организм здоровой женщины благодаря механизмам саморегуляции легко приспосабливается к их обычным суточным колебаниям, которые, как правило, не влекут за собой серьёзных изменений гомеостаза. Однако для определённого процента женщин характерна метеолабильность. Повышенная чувствительность
к перемене атмосферных условий, при которой колебания метеорологической ситуации могут вызывать патологические ответные реакции, называется метео-патической. Для её возникновения необходим провоцирующий и предраспола-гающий факторы.
Первый заключается в резких количественных и качественных изменениях метеопараметров. Этот феномен влияет на жизненные процессы (функциониро-вание энзимных систем) и в конечном итоге вызывает гипоксемию.
Вторым предрасполагающим фактором является метеолабильность организма женщины. Например, понижение барометрического давления (провоцирующий фактор) повышает проницаемость сосудистой стенки капилляров, играющих роль в патогенезе воспаления, что способствует обострению воспалительного процесса в любой системе организма.
Функциональное состояние всех систем организма на протяжении суток от-личается значительной вариабельностью, имеющей характер ритмических коле-баний. Поэтому реакции на физическое воздействие, проводимое в различные периоды суток, могут оказаться различными.
Как указывал В.М. Стругацкий (1981), правильная клиническая интерпре-тация симптомов ответной реакции на воздействие физическими факторами потенциально содержит элементы диагностики. Большую роль играет первый курс физиотерапии, представляющий собой своеобразный дополнительный диф-ференциально-диагностический приём, позволяющий уточнить диагноз и прог ноз гинекологического заболевания. Для оценки ответной реакции организма на применяемое воздействие используют электрофизиологические и ультразвуко-вые (УЗ) методы исследования.
Физиотерапию можно и нужно сочетать с медикаментозными препаратами, если оба вида лечения потенцируют друг друга, то есть действуют синергично, при этом необходимо понимать, что воздействие физическими факторами мо-жет как усиливать, так и ослаблять действие гормональных, спазмолитических,
транквилизирующих средств, но всегда способствует поступлению этих веществ как в организм, так и непосредственно к органам-мишеням [Улащик В.С., 2003].
По данным В.М. Стругацкого с соавт. (2008), использование физиотерапии должно проводиться с учётом состояния гормональной функции яичников. Для решения задач оптимизации выбора физического фактора выделено 4 основных варианта:
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
– функция не изменена;
– гипоэстрогения;
– относительная гиперэстрогения с недостаточностью лютеиновой фазы цикла;
– относительная гиперэстрогения при ановуляции.
Все лечебные физиотерапевтические факторы, применяемые в гинекологии,
в соответствии с их влиянием на функциональную активность яичников, в том числе и в период последействия физиотерапии, сгруппированы в несколько групп [Стругацкий В.М. и др., 2008].
1. Повышающие эстрогенную насыщенность организма с продолжитель-ным последействием: лечебные грязи – пелоиды (иловые, торфяные и др.), пелоидоподобные вещества – озокерит, парафин, минеральные воды. Из преформированных физических факторов к этой группе относятся УЗ, особенно в импульсном режиме излучения, электрофорез меди, вибраци-онный массаж, индуктотермия.
2. Снижающие насыщенность организма с продолжительным последействи-ем. Эта группа малочисленна и включает радоновые воды, йодобромные воды и электрофорез йода, назначение которого может быть обоснованным как в репродуктивном возрасте, так и у подростков и женщин в менопаузе, особенно если есть симптомы гипотиреоза.
3. Стимулирующие функциональную активность жёлтого тела. Это лазерная терапия, интерференционные токи, электрофорез цинка. Введение ионов цинка может повысить уровень андрогенов, поэтому при гиперандрогении и в климактерическом периоде этот метод применять не следует.
4. Физиотерапевтические методы, не изменяющие гормональной функции яичника или влияющие на нее с непродолжительным последействием, на-пример, гальванизация, магнитотерапия, импульсное электростатическое
поле, воздействие видимым светом.
Как показал опыт, у больных с гормонозависимыми доброкачественными образованиями органов репродуктивной системы (миомы, мастопатии), не тре-бующими хирургического лечения, применение физических факторов должно быть таким же, как при относительной гиперэстрогении. У пациенток поздне-го репродуктивного возраста следует с осторожностью использовать факторы 1-й группы.
Согласно рекомендации В.П. Сметник (1998), в менопаузальном периоде не-обходимо воздействовать на центральные регуляторные механизмы с дифферен-цированным использованием различных методик гальванизации и электроим-пульсной терапии, выбор которых обусловлен сопутствующей экстрагенитальной патологией. Если 2–3 курса лечения одним и тем же физическим фактором спо-собствовали клиническому улучшению в течение заболевания, но не привели к выраженному и продолжительному эффекту, целесообразно после соответству-ющего перерыва применить другой патогенетически обоснованный физический фактор. Значение его энергии должно быть адекватным достигнутому состоянию половой и других систем организма больной. Однако применение более чем трёх
Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии
последовательно используемых физфакторов, с учётом проведения каждым из них 2–3 курсов лечения, нерационально.
При отсутствии выраженного и продолжительного клинического эффекта после трёхэтапной физиотерапии дальнейшее применение физических факто-ров бесперспективно и может иметь отрицательные последствия для организма больной в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы [Стру-гацкий В.М. и др., 2008].
Физиотерапевтическое воздействие может проводиться наружно и внутрипо-лостным способом. В последнем случае электромагнитная энергия доставляется
в полость органа посредством специальных устройств, часто создающих непос-редственный контакт с его слизистой оболочкой. Внутриполостными процеду-рами являются эндоназальные, эндоауральные, через пищевод, ректальные, ва-гинальные и эндоцервикальные. После проведения процедуры обязателен отдых до 30 мин, перед процедурой больная также должна отдыхать в течение 15 мин, желателен контроль общего состояния (частоты пульса) [Стругацкий В.М. и др., 2008].
В гинекологии получил распространение электрофорез микроэлементов – медь, цинк, йод и др. [Серов В.Н. и др., 2008], которые играют значительную биологическую роль, являются важными факторами регуляции метаболических процессов в женском организме и активно влияют на его функции. В частнос-ти, ионы цинка при электрофорезе оказывают фибринолитическое действие и повышают вегетативный тонус органов малого таза, ионам йода присуще выра-женное размягчающее и рассасывающее действие на спаечные структуры. Ионы магния способствуют релаксации гладкой мускулатуры. Ионы кальция, благодаря понижению проницаемости клеточных мембран, повышают сопротивляемость клеток к разрыхлению. Это вещество вызывает сосудосуживающий эффект и при экссудативной стадии воспалительной реакции обеспечивает дегидратацию патологического очага. Электрофорез меди повышает, а йода и цинка – снижает эстрогенную активность яичников. Влияние меди, йода, цинка на эндокринные функции является опосредованным. Оно реализуется лишь после изменения секреции гонадотропных гормонов гипофиза, причём не только при расположе-нии электродов вблизи внутренних половых органов, но и при любой локали-зации.
В качестве контроля ответных реакций при электрофорезе, если он использу-ется при болевом синдроме, целесообразно применять ЭЭГ в динамике. Умень-шение после первых процедур электрографических признаков, присущих боле-вому раздражению (выраженная десинхронизация ритмов), свидетельствует о положительном прогнозе всего курса физиотерапии.
Физические факторы усиливают или модифицируют действие гормональ-ных, спазмолитических, транквилизирующих препаратов. Так, при нарушениях менструального цикла центрального генеза следует начинать лечение больных
с физиотерапии и только при отсутствии эффекта проводить комбинированное лечение, включающее гормональные препараты. При назначении больших доз гормонов эффект физиотерапии ослабляется. Обязательный учёт исходной гор-
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
мональной функции яичников – один из принципов рациональной физиотерапии в гинекологии.
По результатам исследований Л. Х. Гаркави с соавт. (1990) предложен ме-тод контроля за реакцией организма на интенсивность физиотерапевтического воздействия. Так, в лейкограмме наиболее информативным является соотноше-ние лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов, и если правильно подобраны параметры физиовоздействия, оно должно находиться в пределах 0,3–0,4, что соответствует благоприятной адаптационной реакции тренировки. Изменение психоэмоционального состояния при проведении физиолечения регистрируется также психофизиологическими тестами [Жуков В.В. и др., 2016(2)].
В.М. Стругацкий и соавт. (2008) разработали показания к использованию импульсного низкочастотного электростатического поля для лечения больных
с хроническими воспалениями придатков матки. Продемонстрирован продол-жительный обезболивающий эффект у 80%, улучшение психоэмоционального состояния у 90% больных. Авторы считали, что для прогноза эффективности курса лечения целесообразно использовать в качестве информативного признака сравнение реографического индекса непосредственно до и после первой проце-дуры. Возрастание этого показателя является прогностически благоприятным, а отсутствие изменений или отрицательная динамика – признаком нецелесооб-разности дальнейшего лечения указанным фактором.
Л.В. Адамян и С.Н. Борисов (2004) в лечении хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин успешно применили сочетанное воздействие НИЛИ, магнитного поля и электростимуляции. В отличие от боль-шинства других физических факторов, вызывающих дегидратацию, после ЛТ не развивается побочного гипотензивного действия, что значительно расширяет контингент женщин, которым возможно проведение физиотерапии. Предпола-гается, что патогенетически обоснованным является именно комплекс методов физиотерапии взаимопотенцирующего действия, что позволяет достигнуть боль-шего лечебного эффекта при наименьшей нагрузке на организм.
Е.С. Силантьева (2008) в прегравидарной подготовке для повышения эффек-тивности лечения хронических воспалительных заболеваний нижних половых путей использовала электротерапию, индуцирующую локальный вазотропный эффект. Все женщины до начала проведения физиопроцедур получили адекватное медикаментозное лечение (антибактериальная терапия), электроимпульсная те-рапия, направленная на шейку матки, оказывала устойчивое антивоспалительное действие. Вследствие стимуляции шеечного рефлекса имело место повышение секреции половых гормонов. Как показали реографические исследования, в до-стигнутом клиническом эффекте значительную роль играет улучшение гемоди-намики в сосудистом бассейне малого таза. В дальнейшем это создаёт благопри-ятные условия для наступления беременности.
Также достаточно хорошо известно, что на фоне физиотерапии требуются значительно меньшие дозы медикаментозных препаратов. Например, М.А. Суро-дина (2001) в целях прегравидарной подготовки применяла электроимпульсную терапию в сочетании с препаратами сорбционной и детоксикационной терапии (биоселен, хофитол и др.) в сниженных объёмах.
Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии
Эффективность комплексной физиотерапии может зависеть от ряда причин морфофункционального характера, ведущие из них охарактеризованы ниже [Стругацкий В.М., 1981].
Биоритмы. Благоприятный исход проводимого лечения в определённой сте-пени зависит от его согласованности с хронобиологическими особенностями организма. Опыт временнó й оптимизации воздействия лечебных физфакторов свидетельствует о том, что у большинства больных в утренние часы ответные реакции формируются на фоне тонуса симпатической нервной системы, а в пос-леполуденные – парасимпатической. Кроме того, временная организация фи-зиотерапии должна учитывать циркадные и сезонные ритмы функционирования важнейших систем жизнеобеспечения организма.
Мотивации. Непременным условием успешной коррекции и лечения являетсяположительный психоэмоциональный настрой и достаточно сильная мотивация больного. Для создания положительного эмоционального настроя важны соблю-дение деонтологии, внешний вида персонала и физиотерапевтического кабинета.
Во многих клинических наблюдениях установлено, что лечебные эффекты физфакторов зависят от степени исходного функционального состояния организ-ма – чем ниже исходный уровень, тем более выражен лечебный эффект. Исходя из этого, в обследуемые группы необходимо включать пациентов с одинаковой степенью поражения основных функций, присущих данному заболеванию. Ле-чение, начатое на пике обострения, более эффективно, так как за ним следует период ремиссии.
Лечебные эффекты физиотерапии формируются по трём различным вариан-там. В первой, наиболее многочисленной когорте (~60%), происходит постепен-ное монотонное улучшение клинико- функциональных показателей в течение каждой последующей процедуры, без кратковременного ухудшения. В другой (~20%) в течение первых 3–5 процедур происходит стабилизация или ухудшение клинико-функциональных показателей с последующей их положительной дина-микой. В третьей имеет место немонотонное изменение (то прирост, то сниже-ние) клинико-функциональных показателей после каждой процедуры в течение первых 5 процедур с последующей устойчивой положительной динамикой. При назначении физиотерапии нужно принимать во внимание возраст. Для детей характерна высокая пластичность регуляции вегетативных функций, в то время как у пожилых людей она отличается низкой лабильностью. Поэтому в старшей возрастной группе рекомендуется физиотерапия со щадящими параметрами.
По нашим данным, при назначении физических факторов лечения необхо-димо учитывать гормональную активность женщины [Серов В.Н. и др., 2008]. Физиотерапию необходимо начинать в первые дни после менструации, а в конце цикла интенсивность воздействий нужно уменьшить из-за повышенной чувстви-тельности женщин в этот период.
Современные тенденции применения физических факторов заключаются
в стремлении достигнуть наибольшего эффекта при наименьшей нагрузке на организм за счёт повышения специфического и понижения неспецифического
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
компонентов действия каждого из них. При большой энергии превалирует спе-цифическое воздействие, которое может оказать негативное влияние на физио-логические процессы. При малой – на первый план выступают неспецифические механизмы, проявляющиеся на клеточном уровне, и такой подход обоснован, когда функционально-морфологические изменения ещё полностью обратимы. При этом возможна нюансировка реагирования на физиовоздействия отдельных функциональных систем, и характер ответов с их стороны обусловлен физической спецификой действующего лечебного фактора, инициирующего переход организ-ма на новый метаболический уровень.
Очевидна целесообразность проведения во время сеанса контроля за состо-янием больной. Удовлетворить этим требованиям могут специальные биотех-нические системы, которые благодаря устройству обратной связи изменяли бы параметры воздействующего фактора в соответствии с колебаниями физиоло-гической системы. В физиотерапевтической практике это направление ещё не получило должного развития. Опыт устройства подобных систем является по-лезным для разработки комплексов физической корреляции функционального состояния нейроэндокринных центров, регулирующих менструальную функцию.
В их основе лежит регистрация информации по биоэлектрическим процессам, а также неэлектрическим характеристикам (температура кожи, дыхание и др.). Контроль биохимических процессов в целостном организме в определённый от-резок времени практически недоступен и может проводиться лишь ограниченно.
Физиотерапевтическое лечение при нарушениях функций яичников нейроэн-докринного генеза нужно предпринимать исходя из концепции о фазности разви-тия патологического процесса [Серов В.Н. и др., 1981]. Патология начинается как фаза возбуждения гипоталамо-гипофизарной системы или как фаза рефрактер-ности тех же образований. Этот первоначальный процесс можно рассматривать как функциональный, и лишь через какой-то период времени он, индивидуально для каждой женщины, может перейти в морфологические изменения.
Ряд клинических проявлений обусловлен повышенной функцией гипотала-муса, а часть патологических состояний – понижением активности гипоталамо-гипофизарной регуляции. Необходимо иметь в виду, что патологический процесс может претерпевать трансформацию, начавшись на фоне «возбуждения» регули-рующих органов, он может перейти в разряд патологии с пониженной функцией гипоталамуса и гипофиза. Следовательно, вмешиваясь в функциональную фазу заболевания, можно рассчитывать на эффективность консервативной терапии.
В морфологической фазе лечение должно быть комбинированным: оперативным
и консервативным.
Лечение больных в функциональной фазе заболевания различно в зависи-мости от особенностей патологического процесса. При повышенной функции гипоталамо-гипофизарной системы необходимо лечение по принципу ингиби-рования гипоталамической активности, а при пониженной – его стимуляция. Восстановление нарушенной генеративной функции более вероятно у больных с повышенной функцией регулирующих органов и яичников. У больных со стойкой
Глава 5. Патофизиологическое обоснование и особенности лазерной терапии в гинекологии
аменореей, сниженной функцией яичников маловероятны опухолевые процессы, но способность к репродуктивной функции обычно утрачена.
Для восстановления репродуктивной функции определяющее значение имеет адекватность рецептуры немедикаментозной терапии. Особенно актуальными являются приёмы воздействия на эпифиз, как основной орган, ингибирующий ак-тивность гонадотропных образований. Наиболее интересны в этом плане магнит-ные поля и низкоинтенсивное лазерное излучение, то есть именно те физические факторы, которые находят большое распространение в клинической практике любого профиля. Кроме того, они легко дозируются и могут корректироваться во время процедуры с учётом функционального состояния организма или его физиологической системы, на которые оказывается воздействие.
Одним из мощных средств, индуцирующих рефлекторные реакции, является НИЛИ, которое обладает способностью не только повышать афферентную сти-муляцию диэнцефальной области, но и приводить к гормональным перестройкам гомеостаза. В связи с этим нами изучались возможности использования НИЛИ в регуляции гонадотропной функции как в экспериментальных, так и клинических условиях.