Объективное исследование органов дыхания

Методические рекомендации по курации пациента и оформлению истории болезни больного

 

История болезни, написанная студентом III курса в конце учебного года, представляет собой самостоятельную работу, в которой он должен продемонстрировать:

- умение общаться с больным,

- способность собирать, анализировать и обобщать полученные от больного сведения,

- умение правильно характеризовать общее состояние больного, состояние различных систем организма,

- навыки группировать полученную при обследовании больного с помощью приемов непосредственного исследования информацию в синдромы и поставить предварительный диагноз;

- способность составить программу дополнительного лабораторно-инструментального исследования с возможным привлечением врачей-консультантов других специальностей;

- умениие сформулировать клинический диагноз и обосновать его.

 

 

О роли истории болезни

 

Студент должен знать, что «История болезни» является юридическим документом, описывающим состояние здоровья пациента. Многолетний опыт использования медицинской документации выработал определенную схему написания истории болезни, где каждый раздел занимает строго отведенное ему место.

К сожалению, непрофессиональное (т.е. неправильное, непоследовательное, неполное, небрежное) заполнение истории болезни, а, иногда, и непродуманное, невнимательное, халатное поведение врача заставляет больного, его родных и близких обращаться с жалобами в юридические инстанции. Иногда с такой инициативой выступает администрация лечебно-профилактических учреждений, недовольная качеством работы врача. Во всех случаях анализ ведения истории болезни проводит судебно-медицинский эксперт.

 

 

ПРИМЕР ОПИСАНИЯ УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ, ОЦЕНЕННОЙ НА «ХОРОШО»

 

Курация пациентов осуществляется в условиях терапевтического отделения больницы самостоятельно каждым студентом. Описание результатов обследования пациента в истории болезни проводится в соответствии с требованиями методик, отработанных студентами при изучении пропедевтики внутренних болезней.

 

 

Паспортные данные

 

ФИО — Миронов Иван Владимирович.

Возраст — 30 лет.

Пол - мужской.

Образование — высшее.

Профессия — преподаватель.

Место работы, должность — учитель физики в школе № 108.

Место жительства — г. Коряжма, ул. Караваева, 50, кв. 27.

 

 

Жалобы при поступлении

- на умеренные «голодные» и «ночные» боли в эпигастральной области, а также через 1—2 часа пос­ле приема пищи, отрыжку кислым, изжогу и т.д.

 

 

Жалобы на момент курации

- незначительные боли в эпигастральной области через 1-2 часа пос­ле приема пищи и т.д.

 

Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые почувство­вал боли в эпигастральной области, изжогу. Начало заболевания ни с чем не связывает. Обратился в поликлинику по месту житель­ства. С диагнозом «обострение хронического гастрита» был направ­лен на стационарное лечение, после которого почувствовал себя лучше. Какие исследования проводились, и чем лечился, не помнит. До последнего времени чувствовал себя хорошо, боли, изжога не беспокоили. Две недели назад вновь появились вышеуказанные жалобы, связывает с нарушением питания.

 

Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родился в Вельском районе Архангельской области в семье служащих, 3 по счету ребенком. Рос и развивался нормально, от сверстников в физическом развитии не отста­вал. Пошел в школу в возрасте 7 лет, учился удовлетворительно.

Служил в армии в десантных войсках.

Жилищные условия хорошие. Питается нерегулярно, часто посещает «McDonald's», любит жареный картофель с острым соусом и Pepsi. Материально обеспечен. Женат, имеет сына.

После окончания университета работает учителем физики в школе, условия труда – дневные смены, стаж работы 5 лет.

Имеет страховой полис ОМС. За последний год случаев временной нетрудоспособности не было.

В детстве перенес ветряную оспу, коревую краснуху. Других болезней не помнит. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает. Травм, опера­ций не было.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез благоприятный.

Вредные привычки — курение (курит в течение двух лет, по 5-8 сигарет в день).

Настоящее состояние больного (status presens)

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Поло­жение активное. Сознание ясное. Настроение бодрое.

Телосложение: нормостенический (астенический или гиперстенический) тип консти­туции.

Выражение лица без особенностей.

Температура тела... °С.

Кожа обычной окраски, чистая, целостность ее не наруше­на, нормаль­ной влажности. Эластичность, тургор сохранены. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Волосы и ногти не изменены.

Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги - 1,5-2 см, около пупка – 2-3 см. Рост... см. Вес... кг. ИМТ- 20,0. Индекс ОТ/ОБ…

Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены (если паль­пируются, то указать их локализацию, количество, размеры, форму, конси­стенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянность между собой и с окружающими тканями).

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы без­болезненные, тонус и сила их достаточные.

Осанка прямая, походка ровная. Физические недостатки, аномалии развития, телесные по­вреждения отсутствуют.

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

Кон­фигурация позвоночника правильная. Суставы внешне не изменены. Движения в суставах и по­звоночнике в полном объеме.

 

 

Объективное исследование органов дыхания

При осмотре грудная клетка правильной формы (нормостеническая), симметричная, обе по­ловины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Преоб­ладает брюшной (у женщин грудной) или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание бесшумное, без участия вспомогательной мускулатуры.

При пальпации целост­ность ребер не нарушена, болезненности ребер и межреберных про­межутков не выявляется, грудная клетка упругая, податливая. Голосовое дрожание выражено умерен­но, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При топографической перкуссии:

а) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди — на 3—4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;

б) ширина верхушек легких (полей Кренига) — 4-7 см с обеих
сторон;

в) нижние границы легких по срединноключичным линиям
проходят по VI ребру (слева не определяют), по передним
подмышечным — по VII ребру, по средним подмышечным —
по VIII ребру, по задним подмышечным — по IX ребру, по
лопаточным — по Х ребру, по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;

г) экскурсия нижнего легочного края по средним подмышечным линиям - 6-8 см с обеих сторон.

 

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких оп­ределяется ясный легочный звук (в случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию).

При аускультации над легкими с обеих сторон определяется ве­зикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного простран­ства до уровня IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Бронхофония отрицательна с обеих сторон (в случае обнару­жения патологических аускультативных феноменов необходимо указать их характер и локализацию).