«Наблюдение за развитием» важный метод, используемый педиатрами. Дворкин определяет наблюдение за развитием, как «гибкой, непрерывный процесс наблюдения за развитием ребенка во время оказания медицинской помощи, выполняемый квалифицированным специалистом, знающим вехи детского развития». Наблюдение за развитием проводится при каждом профилактическом визите семьи к педиатру или профилактическом домашнем визите. Наблюдение за развитием представляет собой технологию взаимодействия медицинского работника с семьей и ребенком и включает в себя несколько компонентов:
- выявление беспокойства у родителей,
- создание истории развития ребенка,
- точные и информативные наблюдения за ребенком,
- идентификация факторов риска,
- документирование наблюдений и полученной информации.
Выявление беспокойства у родителей.
Все родители хотят, чтобы ребенок хорошо развивался, и они наблюдают за ребенком в домашней жизни. Простые вопросы, которые можно задать родителям, например, «Есть ли у вас какие-либо опасения по поводу развития вашего ребенка? Его поведения? Обучения?» могут дать ценную информацию о развитии ребенка. При этом отсутствие родительского беспокойства не исключает возможности серьезного нарушения развития.
Создание истории развития ребенка.
Еще один важный вопрос, который задается родителям: «Какие изменения произошли в развитии вашего ребенка с момента последнего визита?» Подобные вопросы помогают увидеть, что ребенок накапливает новые умения. Таким образом накапливается история развития ребенка. Этот вопрос должен быть задан обязательно во время каждого профилактического визита, он помогает профессионалам выявить аномалии развития, которые требуют дальнейшего изучения.
Вопрос о накопленных изменениях может показать, что какие-то навыки у ребенка развиваются слишком медленно, или появляются очень поздно, или вовсе не появляются, имеется ли нарушение последовательности в появлении навыков. В случае с РАС, вопросы могут выявить отсутствие указательного жеста, неумение слушать истории, выражать просьбу, особенности поведения и пр. Благодаря этому вопросу выявляется регресс или потеря навыков развития, что является очень серьезной проблемой развития, вновь наводящей на вопрос о РАС.
Выполнение собственно наблюдений за развитием ребенка.
Наблюдение за развитием это гибкий, продолжающийся, непрерывный процесс, в котором специальным образом подготовленные профессионалы (педиатр или медицинская сестра) выявляют у детей нарушения развития детей. Наблюдение выполняется по схеме в соответствии с выбранным инструментом. В США и Европейских странах создано достаточное количество проверочных листов с перечнем навыков, которые формируются у детей к определенному возрасту. Профессионал сравнивает развитие ребенка с имеющимися у него вехами/нормами развития ребенка в основных областях: познавательной, двигательной, коммуникативной, социальной, самообслуживании. Например, наблюдая за развитием 9-ти месячного ребенка медицинская сестра будет наблюдать, умеет ли ребенок самостоятельно садиться, ползать, берет ли игрушки, что ими делает, откликается на просьбу «иди ко мне», различает ли своих и чужих людей и т.д. Ее задача, внимательно наблюдая за ребенком, зафиксировать наличие или отсутствие навыков.
Кроме наблюдения за традиционными областями развития для выявления первых сигналов РАС следует наблюдать за эмоциональным, социальным развитием ребенка, важно спрашивать о вербальной и невербальной коммуникации, таких коммуникативных умениях, как контакт глаз, совместное внимание, социальное следование, разделение достижений. Основой для вопросов могут стать «красные флажки РАС». Еще один способ: распространять среди родителей 9-12 месячных детей буклет о этапах развития социальной коммуникации ребенка с родителем и обсудить, что родители думают о развитии своего ребенка.
Также медицинский работник может сделать реальные пробы: позвать ребенка по имени, поймать взгляд ребенка и улыбнуться ему, показать пальцем на игрушку или картинку на стене и попросить ребенка посмотреть на нее.
Определение наличия факторов риска.
Оценка наличия факторов риска является важной частью наблюдения за развитием. Экологические, генетические, биологические, социальные и демографические факторы могут повысить риск в развитии нарушений. Несколько факторов риска могут усиливать друг друга. Медицинские работники должны определить факторы риска по РАС, которым относятся следующие: наличие в семье старшего ребенка с РАС.
Документирование результатов наблюдения.
Все результаты наблюдения должны быть задокументированы. Существуют разные возможности для этого: запись с выводом в медицинской карте; отметки о наличии или отсутствии навыка прямо в чек листе; на бумаге или в электронном виде. Важно задокументировать конкретные действия, предпринятые или планируемые, такие как планирование более раннего следующего визита, или планирование обсуждения проблемы развития в следующий визит, или выданное направление к медицинским специалистам или в программу раннего вмешательства.
Наблюдение за развитием может осуществляться воспитателями в дошкольных образовательных учреждениях. Они также, как медицинские работники, могут использовать проверочные листы и «красные флажки» и, наблюдая за поведением ребенка, выявить риск РАС.
Наблюдение за развитием своего ребенка могут выполнять и члены семьи, которые осведомлены о важности раннего выявления признаков РАС у ребенка. Для этого необходимо достаточно широко распространять информацию о «красных флажках» РАС через плакаты, брошюры в детских поликлиниках, детских садах, центрах раннего развития ребенка и т.д.
Наблюдение за развитием должно ответить на вопрос: «Выявило ли наблюдение риск в развитии, риск наличия РАС?». В зависимости от варианта ответов дальнейшие шаги будут различаться:
- если риск не выявлен, нужно продолжать вести наблюдение за развитием ребенка;
- если риск выявлен, важно направить семью с ребенком на прохождение скрининга развития и скрининга на РАС в службу раннего вмешательства / ранней помощи.
| Во время своего первого визита в Службу, Анна вместе со специалистами Службы обсуждает результаты теста M-CHAT. Специалисты объясняют Анне, что данный скрининг поможет определить, нуждается ли Нина в программе раннего вмешательства. Специалисты рассказали Анне, что данный скрининг необходимо дополнить другими оценками, которые дадут ответы на вопросы о развитии Нины по областям, не учтенным в M-CHAT. Во время приема специалисты разговаривают с Анной, наблюдают за игрой и поведением Нины, проводят некоторые пробы, объясняя Анне свои действия. Анна также задает волнующие ее вопросы. После обсуждения с Анной сильных и проблемных сторон развития Нины, они все вместе приходят к выводу, что Нине важно начать программу раннего вмешательства. Специалисты подбирают для Анны удобный день и время, в которое Нина не спит и чувствует себя наиболее комфортно, и назначают дату следующего визита на следующей неделе. |
Этап 2. Скрининг.
Если по результатам наблюдения за развитием у ребенка был выявлен риск наличия РАС, необходимо направить семью в соответствующую службу для проведения скрининга. Наиболее соответствующим учреждением, где может быть проведен скрининг, является Служба раннего вмешательства / ранней помощи. Как правило, скрининг на наличие у ребенка РАС проводится на первичном приеме. Процедура проведения состоит из двух шагов.
Первый шаг - до первичного приема родителям предлагается заполнить опросник M-CHAT «Модифицированный скрининговый тест на аутизм для детей раннего возраста» (см. Приложение 1). Данный тест применяется для детей в возрасте от 18 до 30 месяцев, состоит из ряда утверждений, родителям нужно, наблюдая за поведением ребенка ответить, имеются ли данные навыки у ребенка.
Второй шаг – на первичном приеме специалисты знакомятся с результатами теста M-CHAT. Как правило, для уточнения результатов теста специалисты проводят с родителями интервью по каждому утверждению опросника, просят родителей привести примеры поведения ребенка или объяснить, почему они дали тот или иной ответ. Если ребенок набирает критическое количество баллов по результатам обработки теста, делается заключение о наличии у ребенка риска РАС.
3. Организация и проведение первичного приема семьи и ребенка с опорой на «Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для выявления признаков РАС.
Для совершения более обоснованного вывода о риске наличия РАС у ребенка специалисты на первичном приеме наблюдают за поведением ребенка, совершают практические пробы. Для этого используется рамка МКФ-ДП (бланк Первичного приема см. Приложение 2).
Первичный прием является процедурой, обязательной для входа ребенка и семьи в программу раннего вмешательства /ранней помощи. Первичный прием проводится по выверенной технологии двумя специалистами, один из которых медицинской специальности, второй – психолого-педагогической. Цель первичного приема: выявить, имеются ли у ребенка значимые ограничения жизнедеятельности в одной или нескольких областях функционирования, обозначенных в МКФ-ДП:
- d1 научение и применение опыта
- d2 общие задачи и требования
- d3 коммуникация
- d4 мобильность
- d5 забота о себе
- d6 участие в повседневной жизни
- d7 социальное взаимодействие
- d8 главные сферы жизни (участие в игре)
- d9 участие в общественной жизни
Алгоритм проведения первичного приема:
1. Оценка трудностей в повседневной жизни.
2. Оценка активности и участия ребенка, а именно, оценка уже имеющихся у ребенка способностей к выполнению какой-либо деятельности, имеющихся навыков.
3. Оценка трудностей, с которыми ребенок встречается при выполнении деятельности, и определение степени трудности.
4. Изучение нарушений функций и структур организма, которые потенциально могут влиять на формирование умений и выполнение деятельности в целом.
5. Исследование и оценка влияния на функционирование ребенка факторов окружающей среды и личностных факторов.
Все виды исследований и оценок проводятся на основе интервью с родителями, полу-структурированного наблюдения за поведением ребенка, реальных практических проб, выполняемых специалистами или родителями по просьбе специалистов.
По итогам исследований и оценок специалисты формулируют ряд гипотез о причинах, приводящих к имеющимся у ребенка трудностям.