| Разделы домена | Наблюдаемые трудности, которые сигнализируют о возможном наличии РАС |
| Домен «Научение и применение опыта (d1) | |
| Любопытство, интерес, стремление к получению опыта | Проявляете слабый, кратковременный интерес к игрушкам, игре с игрушками, берет их и достаточно быстро бросает. |
| Целенаправленное использование органов чувств | Может проявлять повышенное стремление к получению сенсорного опыта: трогает, нюхает. Или проявляет выраженную непереносимость каких-либо сенсорных ощущений. |
| Способ получения знаний: наблюдение, копирование, общение, игра (манипулятивная, исследовательская, двигательная, социальная, на решение проблем, с притворством) | Предпочитает получать знания на основе самостоятельных действий с предметами. Репертуар игр ограничен манипулятивными, двигательными играми, которые носят стереотипный характер. Нет или очень немного совместного внимания. |
| Применение знаний (концентрация внимания, решение проблем, притворство) | Наблюдаются трудности с концентрацией внимания на продуктивной деятельности. При этом надолго задерживается на повторяющейся, манипулятивной деятельности. Не понимает или не поддерживает игры понарошку. |
| Общие задачи и требования(d2) | |
| Выполнение одной простой задачи, нескольких простых задач по порядку | Могут быть трудности с тем, чтобы быть внимательным к взрослому, слушать указание, следовать указаниям. |
| Выполнение сложной задачи (одевание) | Могут быть большие трудности с освоением сложных задач. |
| Следование распорядку дня | Часто быстро усваивает режим дня и стремится строго следовать ему, расстраивается, если что-то меняется. |
| Управление стрессом | В ситуации стресса тревожится, демонстрирует нетипичные формы поведения, например, кружится, машет ручками, убегает, похлопывает себя по голове. |
| Управление своим поведением | Есть трудности в управлении поведением, могут быть истерики, с которыми трудно справиться; бывают вспышки гнева, может в это время кусать, бить, щипать взрослого. |
| Коммуникация (d3) | |
| Коммуникативные умения (смотрит в лицо, внимателен, слушает, подражает, соблюдает очередность) | Дефицит глазного контакта, трудности с вниманием к коммуникативному партнеру, нет подражания, не понимает, что такое очередность. |
| Получение и понимание сообщений | Родители говорят, что им кажется, что ребенок не понимает сообщений, на приеме ребенок может понимать простые сообщения при значительной поддержке. |
| Продуцирование сообщений с использованием невербальных средств, слов, фраз | Варианты: полностью отсутствует речь, как средство коммуникации; если речь есть, то она эхолалична, со странными интонациями, стереотипными повторениями. |
| Разговор | Диалог с соблюдением очередности сильно затруднен. |
| Забота о собственном теле и здоровье (d5) | |
| Умение мыться, уход за частями тела (умение чистить зубы, причесываться, чистить нос), туалет, одевание, раздевание, прием пищи и питье | Затруднено приобретение новых навыков, имеются предпочтения в еде, ее консистенции; жестко следует рутинам; трудности в освоении туалетных навыков; предпочтения в одежде и следование им, сопротивление изменениям. |
| Межличностное взаимодействие (d7) | |
| Соблюдение социальных правил и поддержание социальной дистанции во время взаимодействия | Трудности с социальной дистанцией (уходит, если взрослый приближается к нему) |
| Социальное взаимодействие | Проявляет слабый интерес к другим людям, не интересуется детьми, сам не инициирует взаимодействие, убегает, не участвует в совместных играх. Трудности с разделением эмоций, не допускает физического контакта со специалистами. |
| Основные жизненные сферы (d8) | |
| Дошкольное образование (участие) | Ребенок может посещать детский сад, но при этом имеет значительное количество трудностей с участием в коллективных занятиях, выполнением указаний педагога, совместных играх с детьми. |
| Участие в игре | Предпочитает играть один, иногда участвует в двигательных играх, например, бегает рядом. |
Если по результатам всех скрининговых мероприятий сделан вывод о высоком риске РАС у ребенка, семья направляется на психолого-медико-педагогическую диагностику для отнесения ребенка к диагностической группе РАС.
| После завершения первичного приема для Нины и Анны, специалисты собираются на междисциплинарное командное обсуждение. Два специалиста, проводившие прием, рассказывают команде о проведенных оценках, о своих наблюдениях за активностью девочки, о трудностях, с которыми сталкивается Анна, о ее тревогах и опасениях. Команда приступает к разработке плана сопровождения для Нины. Специалист по коммуникации считает, что Нина нуждается в программе сопровождения в связи с ограничениями в области развития коммуникации и необходимо провести углубленную оценку развития коммуникации у Нины. Педагог, основываясь на данных первичного приема, сделал вывод, что Нина нуждается в программе помощи в связи с ограничениями по домену научение и применение знаний, назначается оценка когнитивной области. Психолог, наблюдая трудности в социально-эмоциональном развитии Нины и ее участии в игре, также включает Нину в программу помощи и составляет план углубленной оценки социального взаимодействия, игры и адаптивных навыков. Эрготерапевт, учитывая запрос Анны о трудностях с кормлением и купанием Нины, видит необходимость в программе помощи для семьи и назначает оценку домашних рутин. Педиатр развития назначает дополнительные оценки зрения, невролога и генетика. Также команда принимает решение, что возраст актуального развития Нины позволяет провести диагностическое обследование с использованием методик ADI-R, CASD и ADOS. Команда выбирает ведущего специалиста данного случая, которого назначают куратором. Куратор звонит Анне и рассказывает о том, какие оценки назначила команда, о том, что вся процедура займет 3-4 встречи и в результате команда составит для Нины и Анны индивидуальную программу помощи, в котором будут описаны актуальные цели и задачи развития Нины на ближайшие 12 недель. |
4. Психолого-педагогическая диагностика РАС у детей раннего и дошкольного возраста.
Этап 3. Психолого-медико-педагогическая диагностика.
Психолого-медико-педагогическая диагностика направлена на решение двух основных целей:
- сделать заключение о наличии у ребенка РАС
- сделать заключение о наличии у ребенка другого нарушения
- выявить наличие и оценить степень выраженности нарушений сопутствующих РАС
Соответственно для решения этих целей диагностика должна включать в себя следующие компоненты.
1. Отнесение к диагностической группе РАС.
2. Оценка слуха и зрения.
3. Оценка уровня развития коммуникации, игры и повторяющегося поведения.
4. Оценка когнитивного развития.
5. Оценка моторных навыков.
6. Оценка адаптивных навыков.
7. Оценка сенсорных особенностей, сенсорной интеграции.
8. Проведение ряда дополнительных медицинских обследований, например, обследование невролога, генетика, педиатра.
Для проведения такой комплексной диагностики необходима работа междисциплинарной команды специалистов: специальный педагог, логопед, психолог, эрготерапевт, педиатр.
Клинический диагноз «аутизм» в Российской Федерации может поставить психиатр и только после достижения ребенком 5 лет. Поэтому большинство психиатров избегает постановки такого диагноза детям в возрасте до 3-х лет. Однако специалисты психолого-педагогического профиля могут, используя подходящие инструменты, отнести ребенка к диагностической группе «расстройство аутистического спектра».
Для отнесения ребенка к диагностической группе РАС исследователями разработан и практиками применяется диагностический маршрут, который включает в себя три шага:
- Изучение истории развития ребенка
- Оценка состояния в настоящее время
- Непосредственное наблюдение за поведением ребенка.
Для изучения истории развития ребенка и оценки состояния в настоящее время используется «Интервью для диагностики аутизма (ADI-R)» Майкл Руттер, Анн Ли, Куртер и Кетрин Лорд, которое представляет собой полу-структурированное интервью, предназначенное для получения всего объема информации, необходимой для выявления черт развития, характерных для РАС. Применение ADI-R предполагает участие опытного клинического интервьюера, а также родителя или воспитателя, хорошо знакомого с историей развития и с актуальным поведением ребенка. Ограничением применения методики является ментальный возраст испытуемого до 2 лет. В последнем случае надежность методики снижется, ее применение оказывается неоправданным. Время проведения интервью и оценки его результатов - 1,5 --2,5 часа.
«Опросник расстройств аутичного спектра (Check list autism spectrum disorders - CASD)» Сьюзан Маес является быстрым и надежным способом диагностики аутизма у детей вне зависимости от возрастной категории, уровня умственного развития или степени проявления РАС. CASD применяется к детям в возрасте от 1 до 16 лет, на его заполнение родители или врачи тратят не более 15 минут. 30 симптомов, представленных в опроснике, оцениваются, как имеющиеся или отсутствующие. CASD выявляет детей, с аутизмом, с достоверностью 99,5%. Опубликованные исследования демонстрируют, что CASD согласуется с общепризнанными методами диагностики аутизма на 93;98%, а также на 90% совпадает с диагнозом врачей и мнением родителей
Отнести ребенка к диагностической группе РАС позволяет «План диагностического обследования при аутизме (Autism diagnostic observation scheduale - ADOS)» Кетрин Лорд, Майкл Руттер, Памела С. ДиЛаворе, который является стандартизированным методом оценки социального поведения. ADOS позволяет дать качественную и количественную квалификацию имеющихся симптомов относительно критериев, используемых в DSM-5 и МКБ-10 для постановки диагноза аутизм и расстройство аутистического спектра. План обследования включает в себя последовательность стандартных ситуаций, провоцирующих ребенка на взаимодействие с интервьюером. Оценивается общение, социальное взаимодействие, игра, стереотипные формы поведения. ADOS состоит из четырех модулей, в каждом из которых предусмотрен свой протокол. Выбор модуля зависит от уровня общего и речевого развития ребенка. Время проведения обследования 30-45 минут. Методика была переведена на русский язык и адаптирована.
На каждом шаге специалисты могут использовать стандартизированные инструменты, при этом специалисты также могут использовать полу-структурированное наблюдение за поведением ребенка, интервью с родителями с точки зрения наличия у ребенка явно выраженного поведения, соответствующего диагностическим критериям, определенным в DSM-5.
Диагностические критерии РАС по DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition).
В контексте поведенческих особенностей РАС — это совокупность нарушений, в том числе нарушение социальной коммуникации и навыков социального взаимодействия, а также значительно ограниченный круг занятий и интересов.
Описание критериев:
A. Устойчивые дефициты в социальной коммуникации и социальном взаимодействии в разных контекстах, которые не объясняются общей задержкой развития и проявляются во всех 3 пунктах из следующих 3:
1. Дефициты в социально-эмоциональной взаимности; в диапазоне от аномалий в социальном сближении и неудач с нормальным поддержанием диалога — через снижение разделения интересов, эмоций, а также воздействия и реагирования — до полного отсутствия инициирования социальных взаимодействий.
2. Дефициты в невербальном коммуникативном поведении, используемом в социальном взаимодействии; в диапазоне от плохой интегрированности вербальной и невербальной коммуникации — через аномалии глазного контакта и языка тела или дефициты в понимании и использовании невербальной коммуникации — до полного отсутствия мимики или жестов.
3. Дефициты в установлении и поддержании взаимоотношений, соответствующих уровню развития (кроме как с лицами, осуществляющими уход); в диапазоне от трудностей с подстройкой поведения к различным социальным контекстам — через трудности с участием в играх, задействующих воображение, и с заведением друзей — до видимого отсутствия интереса к людям.
B. Ограниченность, повторяемость в структуре поведения, интересах или деятельности, что проявляется по меньшей мере в 2 из следующих 4:
1. Стереотипные или повторяющиеся речь, моторные движения или использование объектов (как, например, простые моторные стереотипии, эхолалия, повторяющееся использование объектов или фраз).
2. Чрезмерная приверженность к распорядку, ритуализованным формам вербального или невербального поведения, либо чрезмерное сопротивление изменениям (как, например, моторные ритуалы, настаивание на неизменном маршруте или еде, повторяющиеся вопросы или крайний стресс при небольших изменениях).
3. Сильно ограниченные, фиксированные интересы, которые аномальны по интенсивности или направленности (как, например, сильная заинтересованность или занятия необычными объектами, чрезмерно ограниченные или устойчивые интересы).
4. Избыточная или недостаточная реакция на входную сенсорную информацию или необычный интерес к сенсорным аспектам окружающей среды (как, например, видимое безразличие к боли/теплу/холоду, негативная реакция на определённые звуки или текстуры, излишнее обнюхивание или трогание предметов, зачарованность источниками света или вращающимися объектами).
C. Симптомы должны присутствовать в раннем детстве (однако могут не проявиться в полной мере, пока социальные требования не превысят ограниченные возможности).
D. Симптомы совместно ограничивают и нарушают повседневное функционирование.
E. Выявленные нарушения не могут быть объяснены интеллектуальным нарушением или общей задержкой развития. Интеллектуальное нарушение и РАС часто сопутствуют друг другу. Делая заключение о коморбидности диагноза РАС и интеллектуального нарушения, необходимо ориентироваться на уровень развития социальной коммуникации, который должен быть ниже уровня ожидаемого общего развития.
Важным моментом является уточнение у родителей информации о том, когда появились наблюдаемые особенности поведения. Если они начались в раннем возрасте, это соответствует диагностическому критерию C. Если трудности мешают повседневной жизни семьи – диагностический критерий D. И, если данные трудности невозможно объяснить только нарушением познавательного развития или общей задержкой развития – критерий E.