| Вид исследо ваний | Функциональный класс | ||||
| ФК0 (нет изменений) | ФК 1(незначительные изменения) | ФК 2 (умеренные изменения) | ФК 3 (выраженные изменения) | ФК 4(значительно выраженные изменения) | |
| ЭКГ | Нет изменений | Незначительные изменения - нерезкая синусовая тахикардия или брадикардия, нерезкое изменения амплитуды зубцов и интервалов, смещение вниз сегмента ST ниже изолинии не более чем на 0,5 мВ | Умеренное снижение или увеличение вольтажа зубцов P, R, T, смещение сегмента ST ниже изолинии в пределах 0,1 -0,15 мВ, частая экстрасистолия, нерезкое замедление внутрипредсердной, предсердно-желудочковой проводимости. | Значительная деформация зубца Р(увеличение амплитуды, расщепление, уширение), наличие патологического зубца Q (комплексы типа QR и QS), малая амплитуда зубца R в большинстве отведений, смещение сег-мента ST ниже изолинии на 0,2 мВ и более с уплощением или инверсией зубца T, смещение интервала ST вверх в виде монофазной кривой, мер-цательная аритмия, групповые, политопные экстрасистолии, различные формы бло-кад | Все отклонения, свойственные третьей степени, но более выраженные, наличие не менее двух критериев, свойственных третьей степени |
| ЭКГ-мониторирование | Нет изменений | Экстрасистолия до 15 комплексов в час, преобладание смещения сегмента ST ниже изолинии в пределах 0,15 мВ, неадекватность частоты сердечных сокращений режимам жизнедеятельности больного | Синусовая брадикардия (40–45 уд/мин) или синусовая тахикардия (90–110 уд/мин) в условиях покоя, синусовая аритмия (не дыхательная), ускорение сердечного ритма неадекватно интенсивности физической нагрузки, миграция источника ритма, экстрасистолия до 30 комплексов в 1 час. Преходящие А-В блокада I степени, неполная блокада ножек пучка Гиса, синдром укорочения интервала PQ без уширения и деформации комплекса QRS. Умеренное увеличение или уменьшение амплитуды зубцов P, R, S, T. Смещение сегмента ST ниже изолинии в пределах 0,2 мВ | Стабильная или преходя-щая выражен-ная брадикар-дия (менее 40 уд/мин) и синусовая тахикардия (110 – 130 уд/мин) в условиях по-коя, отсут-ствие динами-ки частоты ритма при физической нагрузке, экстрасистолия 30 – 60 комплексов в час пароксиз-мальные бради- и тахиаритмии (мерцательная аритмия, все виды парок-сизмальных тахикардий), синоаурикулярная и А-В блокады II– III степени, пол-ные блокады ножек пучка Гиса, синдром WPW,патоло-гический зу-бец Q, комплексы QS, смещение сегмента ST ниже изоли-нии более, чем на 0,2 мВ с инверсией или реверсией зубца Т | Политопные, полиморфные, типа R +T экстрасистолы более 60 в час, сложные нарушения ритма: эктопические замещающие ритмы при полных сино-аурикулярной и А-В блокадах, атрио-вентрикулярный и идиовентрикулярный ритм при мерцании и трепетании предсердий, сочетание двух и более признаков выраженных изменений |
| ЭХО-КГ | Нет изменений | Незначительные (до15% от нормальной величины) увеличение раз-меров полостей и толщины камер сердца, отсутствие гипокинезии миокарда сег-ментарного ха-рактера,фракция выброса левого желудочка более 50% | Увеличение размеров полостей и толщины стенок камер сердца на 25%, фиброзные изменения клапанов с нарушениями их кинетики, но без стеноза или недостаточности, утолщение и уплотнение стенок аорты при нормальном размере просвета, локальное утолще-ние и уплотнение перикарда или расширение перикардиальной полости до 0,4 см, гипокинезия мио-карда сегментар-ного характера (для левого желудочка – до 25% площади),дискинезия и акинезия миокарда на фоне аномальной внутрисердечной проводимости, уменьшение фракции выброса до 50 – 36% | Увеличение размеров полостей и толщины камер сердца более, чем на 25%,или уменьшение размеров и истончение стенок,поражение клапанов с наличием кальциноза, отклонение показателей их кинетики более, чем на 40%, стенози-рование или недостаточность, утолщение или уплотне-ние перикарда, расширение перикардиальной полости более 0,5 см, акинезия и дискинезия миокарда, фракция выброса менее 36% | Тотальный фиброз и кальциноз клапанов, распространенная акинезия и дискинезия миокарда,расширение перикардиальной полости более 0,5 см вокруг правых и левых отделов сердца, утол-щение и уплотнение перикарда на большом про-тяжении, на-личие двух и более призна-ков выражен-ных измене-ний |
| Степень физической работоспособности | Мощность переносимой нагрузки 2 вт/кг и более, МПКсоответ-ствует услов-ной возраст-ной норме | Мощность наг-рузки более 100 Вт (более 1,5 Вт/кг), двойное произведение более 270 ед, число МЕТ более 7,0, кислородный пульс более 11, расход кисло-рода на 1 кгм работы менее 2,5, максималь-ное потребление кислорода более 25 мл/мин/кг | Мощность нагрузки 67 – 100 Вт (1,0 – 1,5 Вт/кг), двойное произведение 220 –270ед, максималь-ное потребление кислорода 16 – 25 мл/мин/кг, число МЕТ 4,8 – 7,0 | Мощность нагрузки 25 – 65 Вт (0,4 – 1,0 Вт/кг),двойное произведение 160 – 210 ед, максимальное потребление кислорода 10 – 15 мл/мин/кг, число МЕТ 3,3 – 4,7 | Мощность нагрузки менее 25 Вт (менее 0,4 Вт/кг), двойное произведение менее 160 ед, максимальное потребление кислорода менее 10 мл/мин/кг, число МЕТ менее 3 |
| Степень хронической сердечной недостаточности по NYHA с учетом дистанции 6-минутной ходьбы. | ХСН отсутствует, дистанция 6-минутной ходьбы более 550 м. | 1 степень Нет ограничений физической активности.Дистанция 6-минутной ходьбы 426- 550 м. | 2 степень Обычные физические нагрузки провоцируют слабость, сердцебиение, одышку или ангиозные боли.Дистанция 6-минутной ходьбы 300 - 425 м. | 3 степень Меньше, чем обычные нагрузки провоцируют слабость, сердцебиение, одышку, ангиозные боли. Дистанция 6-минутной ходьбы 150 -300м. | 4 степеньи неспособность выполнять какие-либо нагрузки без дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности появляются в покое.Дистанция 6-минутной ходьбы менее 150м. |
Согласно модели ICIDH функциональные нарушения могут приводить к нарушениям на уровне целостного организма, на уровне личности – ограничению жизнедеятельности. Степень ограничений жизнедеятельности так же ранжируется по пяти функциональным классам. У лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы чаще страдают следующие стороны жизнедеятельности: мобильность, самообслуживание (физическая независимость), трудоспособность, у детей - способность к обучению.
Мобильность - это способность эффективно передвигаться в своем окружении. Оценивается по расстоянию, на которое больной может передвигаться, темпу передвижения и характеру походки, необходимостью посторонней помощи при передвижении, возможностью использования транспорта и медико-технических средств. ФК 0- нарушений мобильности нет. ФК 1 – легкое ограничение мобильности. Сохраняется возможность передвижения на большие расстояния при некотором замедлении темпа ходьбы, небольшом изменении походки, необходимости использования простых медико-технических средств (трость, ортопедическая обувь) или медикаментов, которые полностью восстанавливают двигательные расстройства. Использование транспорта не ограничено. ФК 2 – умеренные нарушения мобильности – ограничение передвижения районом проживания (1,5 – 2 км.), медленный темп ходьбы, явное изменение походки, использование более сложных вспомогательных средств (функциональные виды протезов, ортезов), неполная медикаментозная коррекция нарушенных функций. Использование транспорта затруднено, но возможно без посторонней помощи. ФК 3 – значительное ограничение мобильности - передвижение в пределах 0,5 км, резкое изменение походки и темпа ходьбы, необходимость использования сложных вспомогательных средств передвижения (костыли, ходунки, протезы нижних конечностей) или кресла-коляски. Использование общественного транспорта без посторонних невозможно, использование личного транспорта затруднено. ФК 4 – резкое ограничение или полная утрата мобильности - ограничение передвижения пределами жилья, кресла или постели. Мобильность за пределами жилья возможна только при использовании основных средств передвижения (коляска) или с посторонней помощью.
Физическая независимость – это способность человека ухаживать за собой, эффективно независимо существовать в окружающей среде без помощи посторонних. Оценивается по нуждаемости в посторонней помощи при удовлетворении регулируемых и нерегулируемых потребностей, интервалам, через которые возникает такая нуждаемость, возможности коррекции с помощью адаптации помещения, вспомогательных средств. Регулируемые потребности – это повседневные бытовые потребности: покупки в магазине, приготовление пищи, стирка, уборка, пользование домашними приборами, замками, кранами, выключателями, телефоном. Нерегулируемые потребности – это личная гигиена (бритье, умывание, чистка зубов, макияж), прием пищи, одевание, физиологические отправления. ФК -0 – полная независимость в повседневной деятельности. ФК 1 – легкая физическая зависимость – это потребность в небольшой посторонней помощи в осуществлении регулируемых потребностей (мелкий ремонт, генеральная уборка, крупная ручная стирка) или полная компенсация с помощью небольших технических средств. ФК 2 - умеренная физическая зависимость – это необходимость в эпизодической(1-2 раза в неделю) помощи других лиц в осуществлении одной или нескольких регулируемых потребностей (например, использование отдельных домашних приборов) или использование технических средств и устройств, значительно облегчающих самообслуживание (например, адаптивные устройства для регуляции экскреторных функций) или адаптация жилья. ФК 3 – значительное ограничение физической независимости – это необходимость систематической помощи других лиц 1 раз в сутки и реже в удовлетворении нескольких или многих регулируемых потребностей(покупка продуктов, уборка, отопление, пользование некоторыми бытовыми приборами) или частичная компенсация физической зависимости с помощью технических средств и устройств. ФК 4 – резко выраженная или полная физическая зависимость – это необходимость помощи посторонних лиц в удовлетворении нерегулируемых потребностей через короткие (каждые несколько часов) или критические(менее нескольких часов) интервалы или постоянно. Кроме того, это частичная компенсация способности к самообслуживанию с помощью технических средств, если больной не может их использовать без посторонней помощи (например, невозможность самостоятельно перемещаться в коляску).
Способность к обучению – это способность воспринимать, усваивать и накапливать передаваемые знания, формировать опыт, умения и навыки. Это одна из важнейших интегративных форм жизнедеятельности. Имеет наибольшую социальную значимость в детском возрасте, эквивалентно нарушению способности к труду у взрослых. Оценивается по возможности обучения в общеобразовательной или специальной школе или на дому, объему обучения по программе общеобразовательной или специальной школы, срокам обучения, необходимости использования специальных вспомогательных средств обучения. ФК 0 – нет ограничений в получении образования. ФК 1 – легкое ограничение способности к обучению – это возможность обучения в обычном учебном заведении при необходимости временного освобождения от отдельных предметов (по заключению ВКК), периодического непосещения занятий из-за обострений или необходимости курсового лечения, использования незначительных технических средств. ФК 2 – умеренное ограничение способности к обучению – это обучение в обычном учебном заведении с регулярным использованием серьезных технических средств или обучение в специальном классе общеобразовательной школы с обычным сроком обучения или незначительным его удлинением(на 1 год). ФК 3 – значительное нарушение способности к обучению – это возможность обучения только в специальных школах-интернатах с использованием специальных приемов, методов и средств обучения и значительном удлинении сроков обучения, сокращением программы, а так же обучение на дому (независимо от объема программы). ФК 4 - невозможность обучения.
Для больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы для оценки жизнедеятельности можно использовать различные шкалы. Наиболее распространены, индексы независимости ежедневной деятельности Katz (Katz S., et al,1963) и Barthel (Barthel D.W., 1965), шкала функциональной независимости (Cook L.,et al, 1994). По шкале функциональной независимости исследуется интеллект и двигательные функции. Двигательные функции включают самообслуживание (прием пищи, личная гигиена, принятие ванны, одевание, туалет), контроль тазовых функций, перемещение (кровать, стул, инвалидное кресло, туалет, ванна, душ), подвижность (ходьба/передвижение с помощью инвалидного кресла: 7 баллов– 50 метров, 1 балл– 17 метров, подъем по лестнице:7 баллов–12-14 ступеней, 1 балл–4 ступени). Исследование интеллекта предполагает оценку возможностей к общению (восприятие внешней информации, понимание речи и/или письма, изложение собственных желаний и мыслей) и социальную активность (социальная интеграция, принятие решений, память). Критерии оценки жизнедеятельности по этой шкале следующие:
· 7 баллов – полная независимость в выполнении соответствующей деятельности (самостоятельно, в общепринятой манере, разумные затраты времени)
• 6 баллов – ограниченная независимость (самостоятельно, но медленнее, требуется посторонний совет)
• 5 баллов – минимальная зависимость (требуется наблюдение или помощь персонала)
• 4 балла – незначительная зависимость (15% посторонней помощи)
• 3 балла – умеренная зависимость (до 50% посторонней помощи)
• 2 балла – значительная зависимость (до 75% помощи)
• 1 балл – полная зависимость (более 75% помощи)
Если у больных есть выраженные ограничения жизнедеятельности, они могут быть признаны инвалидами (социальная недостаточность). Специалисты, занятые в процессе реабилитации, должны оценить и воздействовать на те стороны жизнедеятельности, которые наиболее страдают в результате заболевания и могут в дальнейшем привести к инвалидности.
В настоящее время выделяют 4 компонента реабилитационных программ:
- физиологический
- психосоциальный
- профессиональный
- образовательный.
Физиологический компонент включает лечение (медикаментозное и хирургическое), физическую активность, питание. Физическая активность и любая другая деятельность важна для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями не менее чем лечение. Возможности активной деятельности обычно определяются при нагрузочном тестировании, в том числе и специальном профессиональном. Для оценки функционального состояния кардиологических больных проводятся следующие нагрузочные тесты:
-тесты с мышечной нагрузкой(PWCmax, МПК, стресс-эхокардиография, проба Руффье, 6-минутный тест, тест с изометрической нагрузкой).
-информационная проба В результате тестирования устанавливается индивидуальный предел переносимости нагрузок, возможностей занятий лечебной физкультурой, профессиональной деятельности, досуга.
Диета нужна для регулирования веса тела, липидного спектра сыворотки крови, нормализации артериального давления, улучшения толерантности к глюкозе.
Психосоциальный компонент включает исследование особенностей личности, «внутренней картины болезни», природы и тяжести стрессорных воздействий на больного, степени тревоги, депрессии и враждебности (психо-эмоциональный статус), финансового положения, семейных проблем. Наиболее частые эмоциональные нарушения у больных - тревога и депрессия. Для их выявления используются различные шкалы (шкала Hamilton, шкала самооценки тревоги Шихана и другие).. Для оценки «внутренней картины болезни» используются различные опросники (опросник ЛОБИ, Sickness Impact Profile и другие). «Внутренняя картина болезни» - комплекс психологических установок, характеризующих отношение больного к болезни и лечению, психическое отражение реальной ситуации, связанной с болезнью. В зависимости от этого результаты реабилитации могут быть очень разными даже у лиц с одной и той же болезнью, и симптомами. При анозогнозическом варианте «внутренней картины болезни» кардиологических больных тревожность меньше, меньше больничная смертность и больше вероятность возврата к труду. В будущем, однако, они больше подвержены стрессам и результаты реабилитации могут быть неудовлетворительнымиДля оценки психологического состояния больных используются тесты:
Профессиональный компонент предполагает тренировку профессионально-значимых функций, трудоустройство, переобучение больных. Необходимость обучения больных и родственников (образовательный компонент) определяется тем, что от них требуется изменения образа жизни на всю оставшуюся жизнь. Больные должны знать, почему и как нужно изменить образ жизни и должны понимать свою ответственность за наилучший результат реабилитации. Как правило, больные информируются о функции сердечно-сосудистой системы у здорового и больного, о причинах болезней, о правильном питании, о физической активности, о методах контроля артериального давления и пульса, способах управления собой в стрессовых ситуациях, о вреде курения, алкоголя, избыточного веса, об опасных для жизни симптомах болезней, необходимом медикаментозном лечении, побочном действии лекарств.