Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.
Пальпация почек (вертикальное и горизонтальное положение больного): определение их формы, локализация, характер поверхности, болезненность, степень подвижности.
Определение болевых точек мочеточников: 1) реберно-позвоночная (в углу, образованном позвоночником и XII ребром); 2) реберно-поясничная (в углу между XII ребром и поясничными мышцами); 3) подреберная (у переднего конца X ребра); 4) верхняя мочеточниковая (на пупочной линии на три пальца или слева от пупка, у наружного края прямой мышцы живота); 5) средняя мочеточниковая (на горизонтали, соединяющей обе передне-верхние ости подвздошных костей, на месте ее перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третей пупартовой связки).
Поколачивание сзади в области почек: определение болезненности при этом с одной или с обеих сторон (cимптом поколачивания по поясничной области - СППО).
Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Диурез. Отеки.
Эндокринная система
Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту, полу.
Первичные и вторичные половые признаки: явления вирилизма, евнухоидизма, феминизма. Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность тела.
Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, витилиго.
Распределение волосяного покрова.
Лицо – его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.
Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага.
Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно II-V степени по Николаеву или I-II степени по ВОЗ: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.
Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида: 0,75 (П+0,74 ПД) – 72=+-10%, где П - частота пульса, ПД – пульсовое давление. Симптомы Труссо, Хвостека (в норме отрицательны).
Ожирение: общее, степень выраженности, развития п/к жировой клетчатки, объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), соотношение ОТ/ ОБ.
Нервная система
Высшая нервная деятельность: настроение - спокойное, возбужденное, угнетенное.
Двигательная функция: активные и пассивные движения.
Глазные щели: одинаковы, не одинаковы, птоз, нистагм. Симметричность лица, положение языка, высовывается прямо, отклоняется в сторону. Речь свободная, скандированная, афазия, дизартрия, голос громкий, тихий.
Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено. Сила мышц одинакова или снижена. Координация движений сохранена, нарушена.
Поза Ромберга устойчивая, неустойчивая. Функция тазовых органов нарушена, не нарушена.
Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, не одинаковые, реакция на свет быстрая, замедленная. Сухожильные рефлексы усиленные, ослабленные. Патологические рефлексы, если есть.
Рецепторная функция: зрение, слух, обоняние – хорошие, ослабленные, отсутствуют. Болевая чувствительность усилена, ослаблена, где? Температурная чувствительность – усилена, ослаблена, где? Ригидность мышц затылка.
Вегетативная функция: дермографизм – красный, белый, усилен, ослаблен. Гипергидроз – не отмечается или выражен. Саливация. Частота пульса в горизонтальном и вертикальном положении (ортостатическая тахикардия).
Система кроветворения
Осмотр.
Особенности окраски кожи – “мраморность”, сетчатость – “ливедо”, бледность, иктеричность, ”восковой” оттенок, вишнево–красный цвет.
Наличие геморрагической сыпи, изменения языка (“лакированный”, красный, трещины, сглаженность сосочков). Некротические и гангренозные поражения в полости рта – состояние небных миндалин, десен. Наличие асимметрии живота, увеличение левой половины его за счет селезенки, состояние суставов, опорно–двигательного аппарата.
Пальпация:
Состояние лимфатической системы, болезненность при пальпации костей, печени, селезенки, дать характеристику поверхности, консистенции.
Перкуссия:
Определение размеров печени по Курлову и селезенки. Перкуссия по длинным трубчатым костям, по грудине, ребрам – наличие болезненности, проверка симптомов жгута, щипка.
Общий осмотр и имеющиеся данные лабораторных и инструментальных исследований помогают выявить ведущий синдром (-ы) и подойти к формулировке предварительного диагноза. Далее, согласно предварительной диагностической гипотезе, назначается план дополнительных исследований для подтверждения или исключения диагностической гипотезы и формулируется окончательный клинический диагноз с указанием:
- основного заболевания,
- осложнения основного заболевания,
- сопутствующих заболеваний.
Окончательный клинический диагноз формируется через синдромный подход. Это творческая работа врача, которая приводит к медицинскому заключению о состоянии здоровья пациента, его заболевании.
Согласно одному из определений, клинический диагноз – «это определенным образом выстроенная причинно-следственная связь между синдромами».
Выявляя симптомы (субъективные, объективные, параклинические), можно сгруппировать их в синдромы – это относительно устойчивая совокупность симптомов, объединенных общим патогенезом.
Ряд пропедевтических школ выделяют два типа синдромов – простые и сложные. Простые сформированы из одного уровня исследования, например, стенокардия – синдром, включающий детализацию жалоб; синдром уплотнения легочной ткани – это совокупность симптомов, которые могут быть обнаружены при объективном исследовании, используя физические методы; мочевой синдром – это уже включение лабораторных исследований.
Сложные синдромы объединяют симптомы двух или более уровней исследования. Например, синдром нарушения сердечного ритма проявляется и субъективной симптоматикой, и изменениями пульса, сердечных тонов (объективное исследование), и изменениями ЭКГ.
Таким образом, в диагностическом процессе врач проходит три этапа творческой работы: 1) поиск симптомов, 2) группирование симптомов в синдромы, 3) поиск связей между синдромами и конструирование диагноза.
Первый этап самый сложный и во многом определяет успешность второго и третьего этапов.
В заключение хотим напомнить необходимые условия диагностики, завещанные нам великим русским ученым, прекрасным педагогом, клиницистом, написавшим лучшие руководства и учебники по пропедевтике в нашей стране, академиком РАМН В.Х.Василенко. Вот они:
1. Знание симптоматики нозологических форм.
2. Хорошее владение методами и техникой непосредственного клинического исследования.
3. Понимание патогенеза каждого симптома.
4. Умение или стремление обнаружить взаимную связь симптомов.
5. Учет генетических и приобретенных особенностей пациента.
6. Знание диагностической ценности дополнительных методов клинического исследования.
Врач должен помнить, что больного необходимо исследовать полностью, «с головы до ног», знать, что болезни представляют собой не только соматическое страдание, не только биологическое, но и социальное явление.
Овладевать методами обследования и основами диагностики врач начинает в медицинском вузе, на ранних этапах обучения, а затем учится и совершенствуется всю жизнь.