Репина ул., 2-а, г. Екатеринбург, 620014 Телефон (343) 376-35-57 Факс (343) 383-46-59 E-mail: somk@somkural.ru; www.somkural.ru
ОКПО 05175253. ОГРН 1026602332349. ИНН 6658041737 КПП 665801001
КАРТА НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА ПАЦИЕНТОМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
С МЕДИЦИНСКИМ ДИАГНОЗОМ:
________________________________________________
ПМ 02 «Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах»
МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях»
«Сестринский уход за пациентами хирургического профиля»
Куратор: студент _________группы
Специальности Сестринское дело
______________________________
______________________________
Методический руководитель
______________________________
Г. Екатеринбург
ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР
Паспортные данные:
1.ФИО
2.Пол: мужской, женский(нужное подчеркнуть)
3.Дата рождения\ возраст_________________(полных лет, а для детей до 1 года - месяцев, для детей до 1 месяца - дней)
4.Адрес, постоянное место жительства_______________________________________
________________________________________________________________________
6.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет(нужное подчеркнуть)
7.Страховой полис______________________________________
8.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям(нужное подчеркнуть)
9.Врачебный диагноз______________________________________________________
________________________________________________________________________
10.Требуемая транспортировка: не может идти самостоятельно, необходимы костыли\трость, кресло каталка, каталка(нужное подчеркнуть)
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Возможность пациента общаться:
Речь- не нарушена, нарушена(нужное подчеркнуть),
При нарушении речи указать тип нарушения__________________________________
________________________________________________________________________
Слух- не нарушен, снижен, отсутствует, использует слуховой аппарат(нужное подчеркнуть)
Зрение - не нарушено, нарушено(нужное подчеркнуть). При нарушении зрения указать степень____________________________использует очки
2.Мнение пациента о своем заболевании_________________________________
______________________________________________________________________
3.Жалобы на момент курации (при сборе жалоб уточнить какие потребности они нарушают, что их провоцирует или усиливает, чем они купируются)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________\
4. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( при остром заболевании с пункта "г"):
а) считает себя больным с____________(дата), в течение ___________ лет\ месяцев
б) обострения(указать частоту) _______ ежемесячно,ежегодно_____________, сезонность - нет,есть(когда)_________________(нужное подчеркнуть,дописать)
в) лечиться - регулярно, нерегулярно; чаще амбулаторно или стационарно,
выполняет все рекомендации врача - да, нет(нужное подчеркнуть)
г) заболевание или последнее обострение началось__________ дней назад
д) оно связано с переохлаждением, нарушением диеты, стрессом, не знаю______
(нужное подчеркнуть, дописать)
е)началось со следующих симптомов________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ж)куда обращался\ась за помощью и чем лечился\ась___________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
з)эффект лечения - стало лучше, самочувствие не изменилось, стало хуже(нужное подчеркнуть)
5. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
а)место рождения______________ проживает на Урале____ лет
б) образование - начальное, среднее, средне-профессиональное, высшее
в) имеет хронические заболевания__________________________________________
________________________________________________________________________
туберкулез, вирусный гепатит, заболевания вен________________________________
г)травмы, операции________________________________________________________
________________________________________________________________________
д) аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.)_______________
________________________________________________________________________
е)наследственность отягощена, не отягощена(по какому заболеванию)___________
____________________________________________ (нужное подчеркнуть или
дописать)
ж)у женщин собрать гинекологический анамнез - месячные с______________
возраста, регулярные, нерегулярные; климакс с_____ возраста; беременности,
роды____, аборты______, выкидыши________;
у мужчин выяснить служил ли в армии- да, нет; ранения или контузии - да, нет
______________________________________________ (нужное подчеркнуть,
дописать)
з)социальные данные- трудовой стаж____, профессиональные вредности- нет, да, какие
___________________________________________________________________
семейное положение - женат\замужем, холост\одинокая; отношения в семье хорошие, плохие(нужное подчеркнуть
материальное обеспечение: удовлетворительное, неудовлетворительное(нужное подчеркнуть)
и) психологические данные - акцентуация характера__________________________
преобладающее настроение_______________________________________________
преобладающие эмоции__________________________________________________
отношение к болезни_____________________________________________________
готовность к сотрудничеству - есть, нет______________________________________
к)культурные данные:
- особенности питания - предпочитает диетическую пищу, жирную пищу, соленое, жареное, выпечку, консервы (нужное подчеркнуть)
- двигательная активность - занимается спортом, фитнесом, много гуляет, делает ежедневно зарядку, двигательная активность снижена(нужное подчеркнуть)
- вредные привычки - курение(сколько сигарет в день)____, алкоголь(какие спиртные напитки предпочитает и дозу)_______________________________,
наркотики - употребляет________________,нет
- гигиенические привычки_____________________________________________
- увлечения, хобби_____________________________________________________
________________________________________________________________________
л) духовные данные - атеист, верующий(указать конфессию)____________________,
соблюдает обряды. посты, посещает храм, читает религиозную литературу
_________________________________(нужное подчеркнуть,дописать)
м) экологические данные - живет в экологически благоприятном,неблагоприятном районе; квартира благоустроенная, неблагоустроенная;
пассивное курение(в квартире, на работе в присутствии пациента курят)- да,нет
(нужное подчеркнуть)