1.Состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое(сведения взять из истории болезни(нужное подчеркнуть)
2.Сознание - ясное, спутанное, отсутствует(нужное подчеркнуть)
3.Положение в постели - активное, пассивное, вынужденное
4.Поведение - адекватное, неадекватное(нужное подчеркнуть)
5.Антропометрия - рост___см; масса тела_____кг; ИМТ______
6.Температура тела в подмышечной впадине____________
7.Кожа: цвет - физиологическая окраска, бледная, гиперемия, акроцианоз, диффузный цианоз, желтушная;
сухая, влажная, гипергидроз;
сыпь(характер)___________________________________________________________
расчесы - есть, нет; сосудистый рисунок - есть, нет(какой)______________________
Толщина подкожно-жировой складки____см. Ожирение - нет, есть(нужное подчеркнуть, дописать)
8.Слизистые: цвет - розовый, бледный, иктеричный, желтушный;
высыпания - есть, нет(характер)_______________________(нужное подчеркнуть)
9.Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник.
Реберный угол - острый, прямой,тупой
Деформация скелета - есть, нет(какая)__________________________________
Телосложение правильное, неправильное________________________________
Походка нарушена, не нарушена. Нуждается в специальных приспособления(трость,
костыли),другое_________________________________________________________
10.Лимфатические узлы - не увеличены, увеличены(локализация, размер)__________________________________________________________________
11.Дыхательная система:
носовое дыхание свободно, затруднено;
грудная клетка правильной формы, эмфизематозная, кифосколитическая, другие деформации_______________________________(нужное подчеркнуть, дописать)
Тип дыхания - ритмичное, аритмичное.
Глубокое, средней глубины, поверхностное, патологические виды________________
_______(нужное подчеркнуть, дописать), ЧДД_______в минуту.
Имеется трахеостома(нужное подчеркнуть, дописать)
12.Сердечно-сосудистая система:
пульс - ритмичный, аритмичный; частота_______ударов в минуту(нормокардия, брадикардия, тахикардия; наполнение-слабое, удовлетворительное, хорошее;
напряжение - слабое, удовлетворительное, хорошее
ЧСС__________ в минуту, АД ______мм рт ст.(нужное подчеркнуть, дописать)
Отеки - нет, есть(локализация)
13.Пищеварительная система:
аппетит - сохранен, повышен, понижен, отсутствует
жевание - не нарушено, нарушено, съемные зубные протезы
глотание - не нарушено, нарушено: на жидкую пищу, на твердую пищу.
Может самостоятельно питаться, нуждается в посторонней помощи
Язык - влажный, сухой; чистый, обложен налетом(белым, желтым, коричневым),
"географический" язык
Живот правильной, неправильной________________формы
при поверхностной пальпации безболезненный, болезненный(где)_______________
________________________________________________________________________
Стул ежедневный,______раз в день(неделю), оформленный, кашицеобразный, жидкий; цвет - коричневый, желтый, черный, "рисовый отвар", с патологическими примесями_____________________________________________________________
Имеется гастростома, колостома(нужное подчеркнуть, дописать).
14.Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого- отрицателен, положителе, справа, слева. Мочеиспускание - свободное, затруднено, усилие в конце мочеиспускания; безболезненное, болезненное; редкое, учащенное______раз в день.
Имеется недержание, неудержание мочи.
Диурез за сутки_____л. Моча - прозрачная, мутная; цвет -_____________________
Встает мочиться ночью____________раз.
Постоянный мочевой катетер - есть, нет. Цистостома - есть, нет(нужное подчеркнуть, дописать).
15.Нервная система: сон - не нарушен, нарушен: нарушен ритм сна, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - да, нет. Нарушение координации - да, нет. Парезы, параличи - нет, да(локализация)__________________________________
_____________________________________(нужное подчеркнуть, дописать).
Кожная чувствительность - сохранена, снижена, повышена(нужное подчеркнуть).
16. Местный(локальный) статус (характеристика раны, местная симптоматика заболевания).
- Повязка есть, нет; фиксирована прочно, непрочно; повязка сухая, промокла - серозным содержимым, сукровицей, кровью, гноем(нужное подчеркнуть)
- Характер раны - чистая, инфицированная: гиперемия, нагноение,отек;
гной:цвет________________, количество____________, запах ______________
- Швы чистые, признаков воспадения нет, есть(какие)___________________
____________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать)
- Расхождение послеоперационной раны - есть, нет
- Гематома - есть, нет; площадь______кв.см.
- Лигатурные свищи - есть, нет
- Инфильтрат - есть, нет; кожа над ним гиперемирована, нормальной физиологической окраски(нужное подчеркнуть)
- Местное повышение температуры - есть, нет; флюктуация в центре инфильтрата -
есть, нет(нужное подчеркнуть)
- Боль в области послеоперационной раны при пальпации - есть, нет
- Дренажи - есть, нет; отделяемое по дренажам - есть, нет; объем______ мл;
характер отделяемого - серозное, гнойное, кровянистое, иное __________________
_______________________________(нужное подчеркнуть, дописать)
- Наличие вокруг дренажей,спиц - пролежней, мацерации, трофических язв;
размер_________, стадия-____________(нужное подчеркнуть, дописать)
- Стомы - есть, нет; какие__________________________________________________
При травмах:
- Характер иммобилизации - циркулярная гипсовая повязка, скелетное вытяжение,
гипсовая лангета, аппарат Илизарова, другие виды ___________________________
________________________________________(нужное подчеркнуть, дописать)
- Волосяной покров на ногах - имеется, отсутствует
- Фантомные боли - есть, нет(нужное подчеркнуть)
17. Данные лабораторных и инструментальных исследований (выписывается из истории болезни)
 |
18.Пациенту назначено:
Обследования____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лекарственные препараты ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________