ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПО ИЛИЗАРОВУ
ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕГО КОНЦА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
(S 52.5)
Клинические рекомендации
Утверждены на заседании
Президиума АТОР 02.02.2015 г. г. Москва
на основании Устава АТОР, утвержденного 13.02.2014 г.,
Свидетельство о регистрации от 07.07.2014
Курган
Аннотация
В федеральных клинических рекомендациях описана технология применения метода закрытого чрескостного остеосинтеза с применением аппарата Илизарова при лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости. Используемые детали стандартны и позволяют осуществить остеосинтез при любом виде и характере перелома. Все вмешательства осуществляются малоинвазивным путем с минимальным травмированием остеогенных тканей. Ведение больных в послеоперационном периоде позволяет осуществлять контроль за состоянием мягких тканей весь период лечения. В процессе лечения осуществляется дозированная постепенно возрастающая нагрузка на регенерат, с разработкой движений в смежных суставах. При необходимости осуществляется разгрузка суставов на шарнирах, а также управляемая коррекция положения отломков.
Клинические рекомендации предназначены для врачей-травматологов, имеющих диплом по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», имеющих удостоверение об окончании интернатуры, ординатуры или аспирантуры по специальности «Травматология и ортопедия», сертификат специалиста по специальности «Травматология и ортопедия», II, I или высшую квалификационную категорию. Желательна специализация с прохождением курсов повышения квалификации на тематических циклах по чрескостному остеосинтезу (Кафедра травматологии, ортопедии с курсом детской травматологии и ортопедии и натальной вертебрологии ФПК и ППС Тюменской гос.медакадемии в г. Кургане).
Уровень использования – федеральный.
Патенты:
| Илизаров Г.А. | Компрессионно-дистракционный аппарат Г.А. Илизарова | 12.04.74 | А.с. |
| Илизаров Г.А. | Аппарат Г.А. Илизарова для чрескостного остеосинтеза | 14.10.81 | А.с. |
Составители:
Мартель И.И. – д.м.н., заведующий научно-клинической лабораторией травматологии ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова
Бойчук С.П. – к.м.н., заведующий травматолого-ортопедическим отделением №1 ФГБУ РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова
.
Рецензенты:
РАЗДЕЛЫ
| № | Наименование | Страница |
| 1. | Методология | |
| Введение | ||
| Диагностические принципы | ||
| Показания к применению | ||
| Противопоказания к применению | ||
| Степень потенциального риска | ||
| Материально-техническое обеспечение | ||
| Описание клинических рекомендаций | ||
| Возможные осложнения и способы их устранения | ||
| Эффективность использования | ||
| Список литературы |
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
- Консенсус экспертов;
- Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 1):
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев | |
| Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
консенсус экспертов.
| Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2): |
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Консультация и экспертная оценка:
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
ВВЕДЕНИЕ
Переломы дистальных метаэпифизов костей предплечья, именуемые в клинической практике чаще типичными переломами (предплечья или переломами луча в типичном месте, являются самыми распространенными и составляют до 33% среди повреждений длинных трубчатых костей / 3, 4 /, 60 - 90 % среди повреждений костей предплечья / 5, 6 /.
В настоящее время, при лечении больных с переломами данной локализации применяется преимущественно консервативный метод, который при свежих, стабильных, неосложненных переломах дает, как правило, положительные результаты. Применение этого метода при нестабильных, осложненных, застарелых переломах дает неудовлетворительные результаты в 28,1 - 45,4% случаев /1, 4, 7 /. Причиной плохих исходов лечения являются в основном вторичные смещения костных фрагментов, которые при использовании гипсовой повязки достигают 19,8 - 88,3% / 1, 3 / и приводят к укорочению, деформации лучевой кости, развитию лучевой косорукости, нарушению функции (лучезапястного сустава, нейротрофическим расстройствам. С целью предупреждения вторичных смещений костных отломков в гипсовой повязке рядом авторов предложено дополнительно использовать спицы Киршнера. Внедрение в клиническую практику методов «трансфиксационного» гипса, чрескожной диафиксации и чрескостного остеосинтеза спицами Киршнера позволило достичь положительных результатов в 75 -86% случаев их применения. Недостатками данных методов являются необходимость дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой, затрудняющей контроль за состоянием мягких тканей в местах проведения спиц и возможность вторичного смещения костных отломков в случае миграции спиц.
Оперативный метод лечения переломов дистальных метаэпифизов костей предплечья, включающий открытую репозицию костных отломков с последующей их фиксацией тем или иным способом, применяется по данным литературы в 0,19 - 0,98% случаев / 1, 3, 4, 5 /. Открытая репозиция дозволяет добиться восстановления анатомических соотношений поврежденного сегмента, однако не создает оптимальных условий для консолидации костных фрагментов из-за повреждения остеогенных тканей и нарушения трофики в зоне перелома. При этом сохраняется риск развития инфекционных осложнений, а применение внутри- и накостного остеосинтеза делает необходимым проведение повторной операции для удаления металлоконструкций. Осложнения при этом методе лечения достигают 50-53%, а неудовлетворительные результаты 17,8% / 1, 2 /. Большой процент осложнений и неудовлетворительных результатов свидетельствует, что традиционные методы далеко не всегда отвечают основным принципам лечения (малая травматичность, точная репозиция и стабильная фиксация костных отломков, ранняя функция поврежденного сустава) переломов дистальных метаэпифизов костей предплечья. Наиболее полно этим требованиям отвечает метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. По данным Л.А. Поповой с соавторами, анализ 336 устройств и аппаратов, известных у нас в стране, показал, что, несмотря на присущую каждому из них определенную изобретательскую новизну, большинство из них (90%) отражает в сущности принципы фиксации костных отломков и управления ими, заключенными в конструкции аппарата Илизарова. Предложенный Г.А. Илизаровым принципиально новый метод лечения ортопедо-травматологических больных, основанный на создании комплекса механо-биологических условий для регенерации костной ткани и функционального восстановления поврежденного сегмента, получил широкое распространение не только у нас в стране, но и за рубежом / 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 /. Так аппарат Илизарова используется у 85-92% больных, лечившихся методом чрескостного остеосинтеза, что позволило получить положительные результаты у 91,7 – 98% больных. Однако при переломах дистальных метаэпифизов костей предплечья метод Илизарова используется по ограниченным показаниям у отдельных категорий больных. Среди авторов нет единого мнения о показаниях и противопоказаниях применения данного метода, об особенностях репозиции костных отломков в аппаратах внешней фиксации, о вариантах остеосинтеза в зависимости от вида и тяжести перелома, об уровнях и направлениях проведения спиц через кости предплечья, их количестве, о сроках фиксации и реабилитации больных с подобными повреждениями.
Научное обоснование метода дано академиком Г.А. Илизаровым и сотрудниками КНИИЭКОТ, а в дальнейшем – РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова и заключается в открытом ими общебиологическом свойстве тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией - открытие СССР № 355 (Диплом №355 СССР). Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (эффект Илизарова). Заявлено 25.12.1985. Опубликовано 23.04.1989. Бюллетень (Открытия, изобретения, 1989. - №15). Применительно к травматологическим пациентам это означает создание таких условий остеосинтеза, которые способствуют органотипической перестройке костной мозоли и заживлению мягких тканей в ранние сроки одновременно с процессом физической реабилитации пациента.
Внедрение клинических рекомендаций, и новых разработанных в последние годы в РНЦ «ВТО» методик, в практическое здравоохранение позволит улучшить результаты лечения, снизить процент выхода на инвалидность, уменьшить материально-технические затраты на проведение остеосинтеза
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ
Переломы нижней трети лучевой кости - нарушения целостности костной части дистального метаэпифиза лучевой кости, в том числе с нарушением целостности его суставной поверхности.
Клинические признаки – боль, нарушение функции конечности, деформация лучезапястного сустава, болезненность и крепитация при осторожной пальпации, гематома предплечья.
Диагностика – рентгенография.
Алгоритм постановки диагноза. 1. Механизм травмы. 2. Жалобы. 3. Клиника. 4. Рентгенография.
Дифференциальная диагностика. Вывихи кисти (изолированный, перилунарный, чрезладьевидно-перилунарный)
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
- Закрытые, открытые переломы нижней трети лучевой кости.
- Застарелые и неправильно срастающиеся переломы.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные: наличие гнойничковых заболеваний кожи в месте перелома и системных гнойных заболеваний кожи в активной стадии. Наличие соматических заболеваний в стадии декомпенсации. Тяжелые психические расстройства.
Относительные: наличие соматических заболеваний в стадии субкомпенсации. Системные гнойные заболевания кожи в стадии ремиссии. Выраженные психические расстройства.
СТЕПЕНЬ ПОТЕНЦИАЛЬНОГО РИСКА: класс 3.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ:
1. Комплект для чрескостного остеосинтеза по Г. А. Илизарову (из двух комплектов – 35 наименований и 26 наименований), № 81/823-53.
2. Аппарат рентгеновский стационарный АРС-2 (со столом для снимков и томографии «СТОРЕНС» и стойкой снимков «СТОРС»), № 93/199 – 44.
3. Угломер для суставов конечностей №1 (малый) и №2 (большой), № 67/988 – 27.
4. Препараты, улучшающие микроциркуляцию и заживление ран: мазь «Левомеколь» (№84/677/7), «Актовегин» 5% мазь и 20% гель (№008859), «Солкосерил» 5% мазь и 10% гель (№008140), «Троксевазин» (№008578), «Олазоль» (№81/610/4), гепариновая мазь (№72/911/8), никотиновая кислота (№73/941/18)
5. Препараты для общеукрепляющего лечения: аскорбиновая кислота (№73/941/12), вит. В1 (№73/636/9), В6 (№73/941/22)
ОПИСАНИЕ КР