Фиксация дистальных фрагментов

Характер проведения дистальных базовых спиц должен обеспечивать стабильную фиксацию, возможность раздельного манипулирования костными отломками, способствовать функциональному восстановлению повременного сегмента, а также делать возможным качественный рентгенологический контроль за зоной перело­ма в процессе лечения.

Для решения этих задач мы применяли следующие методики проведения и фиксации спиц.

Две перевешивающиеся спицы проводили через дистальный фрагмент лучевой кости в косо-фронтальной плоскости таким образом, чтобы первая была параллельна суставной поверхности (рис.7), а вторая - линии перелома (рис.8). Вкол спиц осуществляли волярнее или же между сухожилий разгибателей первого пальца кисти, выход - над тыльной поверхностью локтевой кости. Образуется перекрест спиц в двух взаимо-перпендикулярных плоскостях. Подобное проведение спиц усиливает жесткость фиксации за счет увеличения площади контакта спиц с костными фрагментами лучевой кости и уменьшает степень прошивания сухожильного аппарата. Также применяли фиксацию двумя перекрещивающимися под углом 30-40°, проведенными перпендикулярно дистальному фрагменту лучевой кости в косо-фронтальной плоскости (рис.9).

Рис.7, 8 Схемы фиксации переломов Коллеса и Смита при достижении их репозиции

Рис. 9 Схема фиксации дистального фрагмента лучевой кости.

В зависимости от возраста пациентов, вида перелома применяли различные варианты фиксации данных спиц. У детей - с помощью резьбового стержня и гаек (рис.10 а), у лиц трудоспособного и пожилого возрастов с помощью кронштейнов и резьбовых стержней, (рис.10 б,в). Подобное крепление спиц давало возможность манипулировать костными отломками, уменьшить вес аппарата и позволяло освободить зону перелома от дополнительных рентгенологических теней. При застарелых неправильно срастающихся и неправильно сросшихся переломах фиксация данных спиц осуществлялась с помощью кронштейнов и кольцевой опоры, расположенной дистальнее зоны перелома, что позволяло исправлять постепенно, используя шарнирные устройства, все виды смещений и обеспечивало рентгенологический контроль за зоной перелома (рис.10 г). Для фиксации дистального радиоульнарного сочленения при пере­ломах дистального конца лучевой кости использовали короткую, диаметром 2 мм, спицу с упорной площадкой (рис. 11.1), проводимую через локтевую кость с внутренней поверхности предплечья, отступив 1,0 - 1,5 см проксимальное шиловидного отростка. Данная спица с помощью дистракционного стержня (рис.11.2) и кронштейна (рис.11.3) фиксируется к базовой опоре (рис. 11.4). Перемещением кронштейна на базовой опоре регулировали стояние головки локтевой кости; наличие дистракционного стержня позволяло создать компрессию в зоне радиоульнарного сочленения. Проведение же короткой спицы с внутренней поверхности предплечья исключало прошивание сухожильного аппарата, не препятствовало функциональному лечению и обеспечивало возможность манипулировать костными фрагментами в области перелома лучевой кости.

С целью восстановления дистального радиоульнарного сочленения применялась и другая методика, когда одна из спиц дистального перекреста проводилась через обе кости с упорной площадкой с локтевой стороны.

При переломах обеих костей предплечья в дистальной трети главной задачей является создание условий для раздельного, независимо друг от друга, манипулирования костными отломками.

Рис.11 Схема фиксации дистального радиоульнарного сочленения

Для этого применяли следующий способ фиксации дистального отломка при низком переломе локтевой кости. После репозиции отломков костей предплечья тягой по оси производили фиксацию фрагментов лучевой кости в аппарате Илизарова по описанной выше методике. Проксимальный отломок локтевой кости фиксировали в базовых опорах. Фиксация же дистального отломка локтевой кости осуществлялась двумя короткими спицами, проведенными через два кортикальных слоя под углем 90° относительно друг друга с внутренней боковой поверхности предплечья в плоскости поперечного сечения (рис. 12.1). Выступающие над кожей концы изгибались параллельно и крепились с помощью пластинчатой приставки (рис.12.2) и резьбового стержня (рис.12.3) к проксимальной кольцевой опоре (рис.12.4). Данный способ обеспечивал возможность раздельного манипулирования костными отломками каждой из поврежденных костей. Проведение же спиц строго с внутренней стороны предплечья, где локтевая кость находится непосредственно под кожей, снижает травматичность операции и не препятствует занятиям лечебной физкультурой.

Во всех случаях, описанных выше, спицы проводились в косо-фронтальных плоскостях с входом и выходом на латеральную, медиальную и близкие к ним поверхности предплечья, что совместно с создаваемым запасом сухожилий, создавало оптимальные условия для функционального восстановления.

При переломах шиловидного отростка лучевой кости, косых, поперечных и оскольчатых внесуставных переломах дистальных метаэпифизов костей предплечья после репозиции и стабилизации перелома спица, проведенная через пястные кости, удалялась, освобождался лучезапястный сустав.

Рис.12 Схема фиксации дистальных фрагментов при переломе обеих костей предплечья

Частные варианты чрескостного остеосинтеза дистальных метаэпифизов костей предплечья

1. Чрескостный остеосинтез при поперечных и косых переломах дистального метаэпифиза лучевой кости без повреждения и с повреждением дистального радиоульнарного сочленения

При изолированных поперечных и косых переломах дистального метаэпифиза лучевой кости после репозиции с помощью аппарата Илизарова дистальный фрагмент фиксируют двумя взаимоперекрещивающимися спицами, варианты проведения и крепления которых описаны выше. При косых переломах одну из спиц перекреста проводили с упорной площадкой для создания встречно-боковой компрессии в зоне перелома (рис.13).

Рис.13 Схемы остеосинтеза косых и поперечных переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

При осложнении данных переломов разрывом дистального радиоульнарного сочленения для восстановления последнего одна из спиц дистального перекреста проводилась через обе кости с упор­ной площадкой с локтевой стороны. Данная методика применялась при достижении точной репозиции костных отломков. Более рациональным является применение короткой спицы с упорной площадкой, проводимой через локтевую кость с медиальной поверхности предплечья, что позволяет осуществить раздельную фиксацию фрагментов лучевой кости и радиоульнарного сочленения.

2. Чрескостный остеосинтез при переломе шиловидного отростка лучевой кости

Особенностью для данного вида повреждения является то, что после предварительной репозиции отломков аппаратом Илизарова шиловидный отросток лучевой кости фиксируется спицей с упорной площадкой, проведенной перпендикулярно плоскости излома с последующей фиксацией ее с помощью дистракционного зажима для создания постоянной межфрагментарной компрессии в зоне перелома. При разрыве радиоульнарного сочленения прово­дится спица с упорной площадкой со стороны локтевой поверхнос­ти через обе кости (рис.14).

Рис. 14. Схема остеосинтеза шиловидного отростка лучевой кости

3. Чрескостный остеосинтез при оскольчатых и раздробленных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости без повреждения и с повреждением дистального радиоульнарного сочленения

Рис.15, 16, 17 Схемы чрескостного остеосинтеза при оскольчатых переломах дистального метаэпифиза лучевой кости

Особенностью чрескостного остеосинтеза при оскольчатых переломах является то, что после репозиции отломков по описанной ранее методике в аппарате Илизарова (рис.15) последние фиксируются двумя взаимоперекрещивающимися спицами, чаще с упорными площадками навстречу друг другу (рис.16). Иммобилизацию лучезапястного сустава продолжают в течение 7-10 дней, после чего спица из пястных костей удаляется, освобождается сустав (рис.17). При осложнении данного вица перелома разрывом дистального радиоульнарного сочленения последнее фиксируется либо спицей с упорной площадкой, проводимой с локтевой стороны через обе кости, либо короткой спицей с упорной площадкой через локтевую кость в том же направлении.

При раздробленных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, когда фиксировать все отломки проведенными спицами технически трудно, применяли дистракционный вариант остеосинтеза.

В этом случае иммобилизация лучезапястного сустава осуществлялась на протяжении всего периода лечения. Через 7-10 дней, по стихании острых посттравматических явлений, на уровне лучезапястного сустава устанавливали шарнирные устройства для разработки движений (рис.18). Для восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в дистальном радиоульнарном сочленении через дистальный метаэпифиз локтевой кости проводили спицу либо в сагиттальной плоскости, которая крепилась в кольце после её дугообразного изгиба (pиc.19), или же короткую

Рис.18, 19 Схемы чрескостного остеосинтеза при раздробленных переломах дистального метаэпифиза лучевой кости

спицу с упорной площадкой через локтевую кость во фронтальной плоскости изнутри. Подобная методика имеет существенный недостаток, а именно, необходимость длительной фиксации лучезапястного сустава, что ухудшает функциональный результат. Поэтому более рациональным является проведение двух взаимоперекрещивающихся спиц через дистальные отломки, наиболее крупные из них, с последующим освобождением лучезапястного сустава через 10 - 14 дней.

4. Чрескостный остеосинтез при переломах дистальных метаэпифизов обеих костей предплечья

Особенностью для данного вида повреждений является то, что при проведении проксимального перекреста одна из спиц проводится через обе кости, репонирующие спицы проводятся через детальные концы проксимальных отломков с учетом имевшихся смещений и линий излома. Репозиция осуществляется в аппарате Илизарова тягой по оси с приданием кисти положения максимального сгибания или разгибания с помощью спицы, проведенной через 2 - 5 пястные кости. При идеальной репозиции фиксация дистальных фрагментов может быть осуществлена двумя взаимоперекрещивающимися спицами, одна из которых происходит через обе кости. Более совершенной является описанная выше методика раздельной фиксации дистальных отломков обеих костей, что позволяет в последующем манипулировать каждым из них независимо друг от друга.

При открытых переломах дистальных метаэпиизов костей предплечья перед проведением остеосинтеза осуществляется первичная хирургическая обработка раны.

ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРАСТАЮЩИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

Особенностью чрескостного остеосинтеза является то, что спицы через дистальный и проксимальный отломки проводятся с учетом имеющегося углового смещения. Через среднюю треть левого предплечья проводится пара взаимноперекрещивающихся спиц в кососагиттальных плоскостях, одна из которых через лучевую кость, вторая через обе кости. Спицы фиксируются в кольце. Для усиления базовой опоры через лучевую кость дистальнее проводится спица с упорной пло­щадкой, которая крепится на консольных приставках к проксимальному кольцу.

Через дистальный отломок лучевой кости проводятся две перекрещивающиеся спицы с учетом имеющегося углового смещения перпендикулярно оси отломка. Спицы фиксируются в кольцевой опоре. Кольцевые опоры соединяются с помощью шарниров. Все виды смещения в таких случаях устраняются постепенно с темпом дистракции 0,5-1 мм в день (рис. №№ 20, 21).

Рис. 20, 21. Схемы репозиции и окончательной фиксации при неправильно срастающихся переломах дистального метаэпифиза лучевой кости.