На основании анамнестических указаний и данных физикального исследования можно правильно установить предварительный диагноз у 50% больных, однако для подтверждения требуется дополнительное обследование.
1) Наличие дискомфортных ощущений в эпигастральной области, облегчающихся при приеме пищи или антацидов, позволяет заподозрить язвенную болезнь. Однако у многих пациентов с кровотечением из язвы нет анамнестических указаний на наличие боли.
2) Похудание и отсутствие аппетита, иногда сопровождающиеся нарушениями стула, позволяют заподозрить рак органов пищеварения.
3) Указания на наличие цирроза печени или хронического гепатита дают основания предполагать наличие варикозного расширения вен пищевода.
4) Дисфагия указывает на возможность стриктуры или рака пищевода.
5) Рвота, предшествующая началу кровотечения, свидетельствует о разрыве слизистой оболочки пищевода (синдром Мэллори – Вейса), хотя в 50% случаев при синдроме Мэллори – Вейса указания на рвоту отсутствуют.
6) Указание на кровоточивость (появление пурпуры, экхимозов, гематурии) могут свидетельствовать о наличии геморрагического диатеза (например, гемофилии, печеночной недостаточности).
7) Кровянистая диарея, лихорадка и боль в животе могут быть проявлениями ишемического колита, воспалительного заболевания кишечника (например, язвенного колита, болезни Крона) либо инфекционного колита (например,инфекции, вызванной Shigella, Salmonella, Campylobacter, или амебиаза).
8) Гематохезия (примесь крови в кале) позволяет заподозрить дивертикулез или ангиодисплазию.
9) Наличие свежей крови только на туалетной бумаге или на поверхности оформленного кала указывает на наличие внутреннего геморроя или трещин; тогда как кровь, смешанная с калом, указывает на более проксимально расположенный источник кровотечения.
10) Скрытая кровь в кале может выступать как первый признак полипа или рака толстой кишки, особенно у пациентов в возрасте > 45 лет.
11) При наличии крови в полости носа или ее стекании по задней стенке глотки следует предположить, что источник кровотечения находится в носоглотке.
12) Сосудистые звездочки, гепатоспленомегалия, асцит указывают на хроническое заболевание печени и возможное наличие варикозного расширения вен пищевода. 13) Артериовенозные мальформации, особенно на слизистых оболочках, соответствуют врожденной геморрагической телеангиэктазии (синдрому Рандю – Ослера – Вебера [Rendu-Osler-Weber]).
13) Телеангиэктазии ногтевого ложа и ЖКТ могут быть признаком системной склеродермии или смешанного заболевания соединительной ткани.
Обследование
Чтобы подтвердить предполагаемый диагноз, проводят несколько исследований.
- Общий анализ крови, коагулограмму и нередко другие лабораторные исследования
- Назогастральный зонд устанавливают всем пациентам, за исключением больных с минимально выраженным ректальным кровотечением
- Эндоскопию верхних отделов ЖКТ при подозрении на кровотечение из верхних отделов
- Колоноскопию при кровотечении из нижних отделов (кроме случаев, когда, несомненно, кровоточат геморроидальные узлы)
Общий анализ крови следует проводить как при массивной кровопотере, так и при скрытом кровотечении. При выраженных кровотечениях необходимо также проводить исследование свертываемости (оценивать количество тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время), печеночных тестов (билирубина, щелочной фосфатазы, альбумина, АСТ, АЛТ). При продолжающемся кровотечении необходимо определить группу крови и резус-фактор. При выраженном кровотечении уровень Hb и Hct следует оценивать повторно каждые 6 ч. Как правило, приходится дополнительно проводить одно или несколько диагностических исследований.
При наличии признаков кровотечения из верхних отделов ЖКТ (рвоты с кровью, рвоты «кофейной гущей», мелены, массивного кровотечения из прямой кишки) необходимо провети аспирацию и лаваж через назогастральный зонд. Аспират с примесью крови указывает на активное, продолжающееся кровотечение; однако в 10% кровь в аспирате может отсутствовать. Примесь по типу «кофейной гущи» указывает, что кровотечение неактивное либо остановилось. Если никаких примесей крови нет и при аспирации получена желчь, назогастральный зонд удаляют; в других случаях его оставляют для наблюдения за продолжающимся кровотечением и выявления рецидивов. Если в аспирате нет крови или желчи, он не имеет диагностической ценности.
При картине кровотечения из верхних отделов ЖКТ следует провести эндоскопию верхних отделов (с осмотром пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки). Так как эндоскопия является не только диагностическим, но и лечебным вмешательством, при активном кровотечении ее следует проводить безотлагательно, а при остановившемся или минимально выраженном – можно провести с некоторой отсрочкой в течение 24 ч.
Рентгеновское исследование верхних отделов с барием при остром кровотечении не информативно, а контраст может помешать качественному проведению ангиографии в случае необходимости. Ангиография имеет важное значение в диагностике кровотечения из верхних отделов и позволяет выполнять определенные лечебные манипуляции (в частности, эмболизацию, введение вазоконстрикторов).
При наличии типичных признаков острого геморроидального кровотечения, как правило, требуется лишь проведение сигмоскопии гибким эндоскопом и аноскопии. В других случаях при выделении крови из прямой кишки показана колоноскопия, которая проводится выборочно после стандартной подготовки, за исключением случаев активного продолжающегося кровотечения. В таких случаях проводится быстрая подготовка (5–6 л раствора полиэтиленгликоля в течение 3–4 ч вводят через назогастральный зонд или назначают перорально), которая обычно обеспечивает полноценную визуализацию. Если при колоноскопии источник кровотечения не обнаружен, а активное кровотечение продолжается (>0,5–1 мл/мин), проводится ангиография. Некоторые специалисты по ангиографии вначале предпочитают проводить радионуклидное сканирование для локализации источника кровопотери, т.к. чувствительность ангиографии ниже.
Практическое руководство Американской коллегии гастроэнтерологов 2016 г. (The American College of Gastroenterology 2016) по тактике ведения пациентов с острыми кровотечениями в нижних отделах желудочно-кишечного тракта (guidelines on management of patients with acute lower GI bleeding) предлагает проведение компьютерной томографической ангиографии для локализации места кровотечения перед проведением рентгеноангиографии или перед хирургическим вмешательством.
Выявление источника скрытого кровотечения может оказаться затруднительным, т.к. реакция кала на наличие гема оказывается положительной при любой локализации источника. Предпочтительным методом обследования является эндоскопия; первоочередность исследования верхних или нижних отделов ЖКТ основывается на характере симптомов. При невозможности проведения колоноскопии или отказе пациента от данного исследования для оценки нижних отделов проводят ирригоскопию в режиме двойного контрастирования в сочетании с сигмокопией.
Если эндоскопия верхних отделов ЖКТ и колоноскопия не выявили источников кровотечения, а положительная реакция на скрытую кровь в кале сохраняется, следует рассмотреть целесообразность таких методов обследования, как рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с дополнительным исследованием пассажа бария по тонкой кишке, КТ-энтерография, эндоскопическое исследование тонкой кишки (энтероскопия), капсульная эндоскопия (метод, основанный на получении изображения с помощью мини-камеры, встроенной в капсулу для проглатывания), изотопное сканирование с меченными технецием коллоидом или эритроцитами, ангиография. При активном кровотечении диагностическая ценность капсульной эндоскопии ограничена.
Лечение
- При необходимости – мероприятия по защите дыхательных путей
- Внутривенное введение плазмозаменителей
- При необходимости – трансфузия компонентов крови
- Иногда лекарственные препараты
- В ряде случаев – эндоскопический или ангиографический гемостаз
Рвота с кровью, гематохезия или мелена – это состояния, требующие неотложной помощи. При активном кровотечении показаны госпитализация в отделение интенсивной терапии, консультация гастроэнтеролога и хирурга. Общие методы лечения подразумевают поддержание функционального состояния дыхательных путей и восстановление объема циркулирующей крови. Способы остановки кровотечения и другие методы лечения определяют исходя из источника кровотечения.
Дыхательные пути
Основная причина осложнений и летального исхода при активном кровотечении из верхних отделов ЖКТ – аспирация крови с развитием осложнений со стороны дыхательных путей. Для их предотвращения у пациентов с нарушением рефлексов, спутанностью сознания или находящихся в бессознательном состоянии следует рассмотреть необходимость установки эндотрахеальной трубки – особенно при планирующейся эндоскопии верхних отделов ЖКТ.