Внутривенный доступ следует обеспечить незамедлительно. Короткие, большого диаметра (например, от 14 до 16 калибра) внутривенные катетеры, вводимые в латеральную подкожную вену руки, предпочтительнее центрального венозного катетера, если не используются большой (8,5 Fr) проводник. Внутривенные инфузии начинают проводить немедленно, как для любого пациента с гиповолемией или геморрагическим шоком. Здоровым взрослым внутривенно вводят физиологический раствор порциями по 500–1000 мл до исчезновения признаков гиповолемии; максимальный объем составляет 2 л (детям – 20 мл/кг, введение можно однократно повторить).
Пациентам, требующим дальнейших интенсивных мер, следует провести трансфузию эритроцитарной массы. Трансфузию продолжают до восстановления внутрисосудистого объема, а затем повторяют по мере необходимости для восполнения продолжающейся кровопотери.
Необходимо внимательно контролировать уровень тромбоцитов; переливание тромбоцитарной массы может потребоваться при выраженном кровотечении. На фоне приема антитромбоцитарных средств (клопидогрела, аспирина) наблюдается нарушение агрегации тромбоцитов, что нередко усиливает кровотечение. При выраженном кровотечении у пациента, принимающего данные препараты, следует рассмотреть вопрос о необходимости трансфузии тромбоцитов; остатки антиагреганта в крови (в особенности клопидогрела) могут снижать функцию перелитых тромбоцитов. Если пациенты в связи с недавно перенесенными сердечно-сосудистыми заболеваниями принимают антиагреганты или антикоагулянты, необходимо, если это возможно, до отмены либо повторного назначения препаратов, а также процедуры переливания тромбоцитов, проконсультироваться с кардиологом.
Если требуется значительное переливание крови, свежезамороженную плазму и тромбоциты также следует переливать вместе с эритромассой в соответствии с существующими протоколами гипергемотрансфузии. Пациентам с коагулопатией следует рассмотреть вариант коррекции при помощи свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса.
Лекарства
При риске возникновения кровотечений из верхних отделов ЖКТ назначают ингибиторы протонной помпы (ИПП) внутривенно.
Пациентам с подозрением на варикозное кровотечение назначают октреотид (синтетический аналог соматостатина). Доза Октреотида составляет 50 мкг внутривенно болюсно, с последующим введением со скоростью 50 мкг/ч.
Гемостаз
Почти в 80% случаев желудочно-кишечное кровотечение останавливается спонтанно. В других случаях требуется то или иное вмешательство. Выбор метода лечения зависит от источника кровотечения. Для снижения смертности, особенно у пожилых больных, важно гемостатическое вмешательство в ранние сроки.
При пептической язве, продолжающемся кровотечении или рецидиве кровотечения проводится эндоскопическая коагуляция (биполярная электрокоагуляция, инъекционная склеротерапия, применение термозонда, наложение клипс или лазерный гемостаз). При наличии в язвенном дефекте некровоточащих сосудов, видимых глазом, также проводится воздействие на них. Если с помощью эндоскопических методов не удалось достичь гемостаза, можно прибегнуть к ангиографической эмболизации кровоточащего сосуда или хирургическому прошиванию кровоточащего участка. Если пациент получал медикаментозное лечение язвенной болезни, однако при этом отмечены рецидивы кровотечения, одновременно проводится хирургическое вмешательство с целью подавления кислотопродукции.
При остром кровотечении из варикозно расширенных вен можно прибегнуть к эндоскопическому лигированию, инъекционной склеротерапии или трансъюгулярному порто-системному шунтированию (TIPS).
Выраженное продолжающееся кровотечение из нижних отделов ЖКТ, связанное с дивертикулярной болезнью или ангиомами, в части случаев можно купировать методом колоноскопии с применением гемостатических клипс, электрокоагуляции с помощью термозонда или инъекции разведенного адреналина. Полипы можно удалять с помощью петли или коагуляции. Если эти способы неэффективны или неприменимы, можно прибегнуть к ангиографии с эмболизацией или введению вазопрессина.
Хирургическое лечение может быть показано при продолжающемся кровотечении в нижнем отделе ЖКТ (требующем переливания > 6 единиц эритромассы), однако весьма важно установить расположение источника кровотечения. Если место кровотечения не поддается обнаружению, рекомендуется субтотальная колэктомия. При «слепой» гемиколэктомии (без предоперационного выявления места кровотечения) риск смертельного исхода существенно выше, чем при направленной сегментарной резекции, и при этом нет гарантии, что источник кровотечения будет удален; частота рецидивов кровотечения составляет 40%. Однако оценка источника кровотечения должна быть быстрой, чтобы не происходило задержки с хирургическим вмешательством. У пациентов, получивших > 10 единиц эритроцитарной массы (ККК = красных кровяных клеток), уровень смертности составляет около 30%.
Острое или хроническое кровотечение из внутренних геморроидальных вен в большинстве случаев останавливается самопроизвольно. При рефрактерном кровотечении проводится лечение через аноскоп методами лигирования резиновыми кольцами, инъекционного гемостаза, коагуляции или хиругическим путем.