Алессандра Лемма
Лора
Когда я согласилась на работу по скайпу с Лорой, 19-летней девушкой, обратившейся за помощью в связи с паническими атаками, она была очень довольна. Ей надо было ходить на экзамены в университет довольно далеко от места моей работы. Работа по интернету сэкономила бы ей множество времени для подготовки к экзаменам, а кроме того, ей не приходилось бы отменять сессии, в которых она нуждалась. На первый взгляд это показалось неплохим компромиссом с учетом всех ее потребностей.
В условленное время мы «встретились» в скайпе, когда Лора была одна в университетской аудитории. Я спросила, насколько это уединенное место, и она уверила меня, что никто нам не помешает. Слушая ее, я поразилась тем, насколько беспокойно она выглядела. Она старалась не смотреть на меня и сказала, что беспокоится из-за экзаменов и давнишней тревоги по поводу того, что у нее мало друзей. Потом она рассказала длинную историю о другой студентке в ее общежитии, которой было очень тревожно после того, как кто-то вломился в ее комнату. Лора тоже с той поры чувствовала небезопасность и плохо спала по ночам. Она беспокоилась, что другие обитатели общежития тоже могли бы замешаны в том происшествии. Она панически боялась находиться одна в своей комнате.
Лора поразмышляла над этой историей и своими тревогами за приятельницу и за собственную безопасность. Она заплакала и заговорила о том, что сейчас никому нельзя верить: «Даже те, кого ты вроде бы знаешь, в итоге нападают исподтишка». Тут она взглянула вправо и наклонилась вперед, загородив экран, как бы проверяя, не входит ли кто-то в аудиторию. Я спросила, может быть, она беспокоится, что кто-то войдет. Лора ответила, что не беспокоится, но я заметила, что ее глаза что-то искали за экраном. Казалось, она отвлеклась.
Слушая Лору, я думала о том, как мне трудно вовлечься в контакт с ней. Она выражала тревогу, которая, конечно, отчасти была связана с приближающимися экзаменами, но было еще и ощущение, что мы общаемся в незащищенном пространстве, в которое кто-нибудь может «вломиться» и вторгнуться в ее сессию. Как ее терапевт я тогда подумала, что, согласившись на работу в Скайпе, я надеялась таким способом помочь ей, но реальность онлайн-общения для Лоры, по крайней мере на бессознательном уровне, воспринималась как разрыв наших безопасных отношений. Я тоже оказалась «замешана», предложив такой опосредованный сеттинг, оказавшийся небезопасным для нее.
В быстро движущейся мировой экономике время и географическая удаленность стали ключевыми переменными, определяющими судьбу длительной и интенсивной терапии. Такое внешнее давление приносит свои возможности, а также риски. «Возможности» — потому что угроза устоявшимся моделям практики заставляет нас в корне пересмотреть все то, что казалось нам прежде важным. Это, в свою очередь, может дать полезные плоды: мы оптимизируем свою работу, а также подтвердим то, что составляет ценность и нуждается в защите. «Риски» — потому что когда нам приходится адаптироваться к психоаналитическому сеттингу в разных новых условиях, движущие силы культурных перемен могут изменить нашу практику в не лучшую сторону. Оказывается непросто различить те аспекты техники, которые имеет смысл отстаивать, от тех аспектов, за которые мы держимся лишь из соображений удобства или привычки.
Этот вопрос представляется еще более сложным из-за того, что мы говорим о внешний переменах, воздействующих на защищенность терапии. Мы здесь вступаем на опасную территорию. В нашей профессии всегда существовал некий дискомфорт, связанный с деньгами. Иногда кажется, что оплачиваемость нашей деятельность не имеет особого отношения к нашей мотивации или необходимости работать. В худшем случае мы боимся показаться жадными, если выражаем потребность в хорошей оплате. Экономические реалии все же так или иначе влияют на всех клиницистов. Например, если сейчас есть склонность к более краткосрочной терапии с использованием средств связи, которой можно воспользоваться буквально на ходу, то клиницисты оказываются под давлением: они должны принять этот формат или умереть. Не слишком удачная позиция для оценки того, какой адаптации требуют привычные техники.
Терапия, опосредованная каким-то средством связи, — идея не такая уж новая. Важной составляющей самоанализа Фрейда были его письма другу Вильгельму Флиссу, и он отмечал терапевтическую ценность переписки в общении с отцом «Маленького Ганса» (Brahnam, 2014). Уже само использование кушетки, можно сказать, — это некая форма опосредования, в котором ограничен визуальный контакт на протяжении сессии, когда перед пациентом, так сказать, экран со односторонней связью: терапевт может видеть пациента, а пациент его — нет.
Новизна опосредованной терапии в том, что мы наконец-то обсуждаем этот формат в наших профессиональных терминах. В этой главе я обрисую мой клинический опыт в качестве аналитика и терапевта и поделюсь тем, что я узнала в своей работе с применением новых технологий. Это будет исключительно мой личный взгляд, основанный на работе с пациентами в различных форматах: нерегулярные консультации, психотерапия раз в неделю, краткосрочная аналитическая терапия и анализ четыре раза в неделю. Я работала в одних случаях лицом к лицу, в других — с кушеткой, а иногда с некоторыми пациентами по скайпу.
Не стану воспроизводить здесь все аргументы и свидетельства за и против терапии по интернету. Две недавние публикации — Isaacs Russel (2015) и другая под редакцией Scharff (2013) весьма обстоятельно все это излагают. Вместо я этого я ограничусь тем, чтобы поразмышлять о важности очных встреч (embodied setting) для практики психоаналитической терапии и психоанализа, а также о соотношении этой темы с терапией по скайпу. В частности, я поделюсь некоторыми соображениями о том, почему, несмотря на значительные ограничения, скайп-терапия все же иногда может быть действенной. По итогам я предложу схематическую модель, чтобы сформулировать, что же я, по моему мнению, делаю со своими пациентами, когда использую скайп.
Аналитический сеттинг
Чтобы рассмотреть влияние опосредования в психотерапии, важно сначала выделить черты классического аналитического сеттинга и их функции. Аналитический сеттинг, или рамка (frame)[2], обычно понимается как установление и поддержание физических правил и психоаналитического контракта, включая установление времени и частоты сессий, использование кушетки, оплаты и роли терапевта (Bleger, 1967; Langs, 1998; Modell, 1989; Winnicott, 1956). Некоторые терапевты также включают сюда обозначение «содержания анализа», то есть свободные ассоциации пациента (Busch, 1995) и аналитическую установку. Многие также упомянули бы здесь внутренний сеттинг терапевта, то есть настройку структуры сознания терапевта как «психической арены, на которой реальность определяется через понятия символизма, фантазии, переноса и бессознательного значения» (Parsons, 2007: 1444). Внутренний сеттинг — это нечто портативное, «праздник, который всегда с тобой», и это то, что отличает аналитического терапевта от любых других (Lemma et al., 2008).
Есть и теоретическая составляющая сеттинга, идеи, на которые опирается терапевт (Donnett, 2005). Внутренний сеттинг терапевта работает как важный якорь, который ориентирует терапевта в этом весьма специфическом способе общения с пациентом. В этой главе термин «аналитический сеттинг» обозначает и практические параметры, и внутренний сеттинг терапевта, как его определяет Парсонс (2007, см. выше).
Функция сеттинга много раз была описана в литературе. Традиционно принято считать сеттинг главной основой, обеспечивающей необходимое контейнирование и стимул для постепенного разворачивания переноса у пациента. В рамках модели объектных отношений можно также добавить, что он позволяет возникать бессознательным фантазиям, придающим переносу его динамическую специфику. Соответственно, роль терапевта в том, чтобы обеспечивать сеттинг. Необходимо, чтобы терапевт не только внимательно наблюдал за тем, как пациент реагирует на сеттинг (на бессознательные фантазии и сопротивления, которые сеттинг порождает), но и тщательно отслеживал свои собственные внутренние процессы, которые могут как способствовать (через свободно плавающее внимание), так и препятствовать (через собственное сопротивление и «слепые пятна» терапевта) разворачиванию аналитического процесса.
Рамка действует как контейнер. Она позволяет разворачиваться истории пациента и пониманию его / ее внутреннего мира в пределах безопасного пространства. Безопасность, или так называемый контейнер формируется в практическом смысле через уважение к границам аналитических отношений. Отстаивание защищенного сеттинга — сердцевина аналитической техники. Сюда включается управление физическими границами отношений, а именно предоставление места, где терапевт и пациент могут встречаться без помех, где конфиденциальность может быть гарантирована, где пациент может положиться на то, что терапевт будет там вовремя, в одно и то же время, неделя за неделей, а также что сессия заканчивается тоже всегда вовремя. Вдумчивое распоряжение этими границами многое говорит пациенту о том человеке, которому он доверяется. То, как мы устанавливаем рамку и управляем ею или как отклоняемся от нее, — все это наши интервенции (вмешательства), как и интерпретации. Интервенция содержит некое коммуникативное намерение — сознательное или бессознательное.
Быть щепетильным в соблюдении границ сеттинга вовсе не значит быть педантом или негибким сухарем. Напротив, такая установка выказывает уважение к происходящему и подчеркивает важность стабильности и надежности для психического развития пациента. Сеттинг, изначально оговоренный с пациентом, становится частью того, как пациент воспринимает терапевта. Следовательно, любое изменение параметров рамки колеблет субъективное восприятие пациентом знакомого объекта.
Защищенный сеттинг создает пространство, в котором пациент может «использовать» терапевта (Winnicott, 1971). Винникотт описал, как важно для развития, чтобы младенец мог проживать разрушение объекта, который выживает под его атаками и не мстит. Это позволяет объекту стать «объективным» — то есть, младенец осознает, что тот существует вне «я». Это отмечает начало, по Винникотту, «использования объекта». Если мы применим эти соображения к терапевтической ситуации, то можно сказать, что одна из задач аналитической рамки заключается в том, чтобы создать такие правила, в которых пациент мог бы проживать и всемогущество, и лишенность через знание, что терапевт выживет под их атаками.
Не только пациент выигрывает от цельности сеттинга. Терапевты тоже извлекают пользу из сеттинга, который укореняет их в реальности. Работа в психотерапии погружает и пациента, и терапевта в нечто очень интимные, интенсивные и порой очень возбуждающие отношения. Границы, расставленные в сеттинге, помогают нам помнить, что отношения с пациентом ни в коем случае не должны становиться заменой разрешения личных конфликтов или подавленных желаний — а этот риск выше в опосредованной терапии, и об этом мы поговорим позже.
Тело аналитика также полезно понимать как неизменно присутствующую составляющую сеттинга, которая поддерживает ощущение цельности сеттинга и таким образом его контейнирующей способности, и здесь также любые изменения могут пробуждать и у пациента, и у аналитика фантазии и тревоги. Физическая внешность аналитика и то, как он / она себя чувствует в своем теле и в физическом пространстве кабинета — как сидит в кресле, дышит, двигается по комнате, говорит, одевается и т.д. — устанавливает ключевые сенсорные параметры сеттинга, которые также вносят вклад в контейнирование, требуемое от терапевта. Так что мы могли бы сказать, что некоторые аспекты сеттинга действительно относятся к области телесного воплощения, эмбодимента (Lemma, 2014). Наши кивки или взгляды, когда мы приветствуем пациента, или то, как мы встаем в конце сессии, — все это часть ритуала, параметры рамки при очных встречах, воплощенные константы процесса.
Однако эти константы в силу их телесной природы трудно сохранять в надежном и неизменном виде, так чтобы пациент мог реагировать на них более отчетливо и часто, чем на другие параметры сеттинга. Под реагированием я вовсе не подразумеваю сознательный ответ на видимые изменения в телесности терапевта, я скорее имею в виду, как тело терапевта выступает мощным стимулом во внутреннем мире пациента, как это проявляется в его фантазиях, разыгрываниях и т.д. а также как влияет на контрперенос терапевта, — и как все это позволяет нам оказывать влияние на бессознательные фантазии и внутренние объекты пациента.
Сенсорные черты аналитического сеттинга оказываются очень важны для всех пациентов. Стиль интерьера кабинета может вызывать чувство тепла и фантазии о том, как о тебе заботятся, — а может, совершенно наоборот, создавать ощущение «голых стен» и пробуждать фантазии о том, что аналитик лишает пациента чего-то. Подобным образом, тело аналитика задает особую сенсорную окраску сеттингу и активизирует определенные фантазии: наш голос может восприниматься как «теплый» или «жесткий», выбор одежды казаться слишком «холодным» или навязчиво «пестрым». Эти фантазии, — которые по замечанию Bronstein (2013) можно назвать «фантазиями воплощения» (embodied phantasies), еще не доступными для репрезентации, — могут, тем не менее, невербально сообщаться аналитику, и это приводит к мощному соматическому контрпереносному отклику. Аналитический сеттинг может пробуждать самые разные фантазии, включая досимволические (Bronstein, 2013), в том, как пациент воспринимает общее физическое пространство и физическое присутствие терапевта.
Скайп-терапия.
Вопрос присутствия и важность релевантности
Опосредованная терапия происходит в сеттинге, существенно отличающемся от вышеописанного. Я позволю себе недвусмысленно пояснить свою позицию касательно скайп-терапии, прежде чем обсуждать нюансы.
1. Скайп-терапия сегодня широко распространена, поэтому нам надо заняться вопросами и возможностями, которые она содержит, и для этого разобраться в ее сущности и ограничениях.
2. Скайп-терапия действительно отличается по нескольким важным параметрам от очной терапии. То есть это не какие-то незначительные модификации классического аналитического сеттинга, а фундаментально иной процесс и сеттинг.
3. Различия эти оказывают влияние на суть работы, — на то, какого рода работа возможна, даже если наш внутренний сеттинг остается по-прежнему аналитическим. Это надо учитывать, когда мы оцениваем, подходит ли этот формат для конкретного пациента.
4. Таким образом, эта форма терапии не может подойти всем пациентам или всем терапевтам. Она больше подходит для когнитивно- или поведенчески-ориентированных видов терапии, чем для тех видов, что ориентированы на аффект и отношения.
5. В терапии, опосредованной таким образом, терапевту труднее работать аналитически, так как есть риск, в том числе, связанные с разыгрыванием контрпереносного отклика.
6. Тем не менее, известны несколько историй успешной психоаналитической терапии с применением средств связи (Sharff, 2013). Интересно попытаться понять, как это происходит в условиях виртуального сеттинга со всеми его ограничениями.
Теперь мы поговорим об этом подробнее. Я работала по скайпу в течение шести лет с некоторыми из моих пациентов. Только один раз я взялась работать с пациентом по скайпу, не увидевшись с ним до этого хотя бы несколько раз лично. Почти во всех случаях я использовала скайп только с пациентами, с которыми я уже какое-то время работала и которых хорошо знала, когда они попросили использовать скайп, чтобы не прерывать работу из-за переезда в другую страну или из-за частых командировок.
Возникает вопрос о том, не лучше ли столкнуться с реальностью сепарации и закончить терапию — или приспособиться к другому способу работы, чтобы настроиться на новые обстоятельства пациента, которому в противном случае пришлось бы закончить лечение. На этот вопрос невозможно ответить обобщенно. Все будет зависеть от пациента и от того, есть ли какие-то особые вопросы, связанные с сепарацией, которые лучше разрешились бы через завершение терапии, чем через смягчение тревоги и продолжение терапии по скайпу. В некоторых случаях это вопрос практических обстоятельств: пациенту недоступен такой же вид терапии в новой стране, так что лучше получается продолжить работу по скайпу, невзирая на значительные ограничения такого сеттинга.
Важно различать временное использование скайпа, прибегание к этому способу время от времени в течение длящейся очной терапии — и скайп как постоянную форму дистанционной терапии. В последнем случае можно работать более продуктивно и использовать более творческим образом отыгрывания, которые этот сеттинг может провоцировать. Это связано с тем, что основная рамка остается той же, а использование скайпа — отклонением от нее, которое впоследствии можно анализировать и интерпретировать. Это не исходный терапевтический сеттинг.
Здесь разумно было бы возразить, что даже при всех отличиях скайп-сеттинга, это все равно сеттинг, функционирующий по всем тем же правилам, что и очный аналитический сеттинг (включая постоянство времени, использование кушетки и т.д.). Однако это не совсем так. Существенный аспект аналитического сеттинга заключается в том, что именно терапевт его устанавливает поддерживает и отвечает за него. Скайп-терапия работает иначе, поскольку терапевт не может контролировать окружение, в котором пациент получает терапию. Нельзя считать равноценным использование кушетки, предоставленной терапевтом в его / ее кабинете, и лежание на кушетке, самостоятельно организованное пациентом в физическом месте, определенном самим пациентом. Разница не просто в том, что это разные точки в пространстве: более глубокое значение имеет то, что пространство, обживаемое пациентом, не создается разумом терапевта и не сформировано его / ее индивидуальной телесной реальностью.
Даже те аспекты скайп-сеттинга, которые подконтрольны терапевту, зачастую игнорируются. Например, звонит обычно пациент. Однако это нечто отличное от ситуации, когда пациент звонит в дверь и ждет, когда терапевт его / ее впустит в кабинет. Это может показаться мелкой деталью, но это очень важно, потому что здесь выпадает переживание пациента, когда ему приходится ждать, когда терапевт его впустит. Скайп-сценарий, наиболее близкий к обычному, — когда пациент пишет в чат скайпа, что он прибыл и готов начать, а терапевт тогда ему звонит (виртуальный эквивалент открывания двери кабинета) в условленное время.
Хотя эти аспекты сеттинга важны и вносят вклад в ощущение контейнированности у пациента, более глубоко лежащая проблема опосредованной терапии — это вопрос так называемого «присутствия» и обращение с утратой телесности в сеттинге. В своей замечательной книге Screen Relations Рассел (2015) привлекает данные информатики и нейронауки, чтобы подчеркнуть важность «присутствия», которое, как она доказывает, подорвано в опосредованном сеттинге. Идея присутствия часто понимается в контексте виртуальной реальности как «ощущение, что я там» в виртуальном мире (Barfeld et al., 1995) или как «перцептивная иллюзия не-опосредованности» (Lombard and Ditton, 1997). Присутствие, однако, это социальный конструкт, отличный от иллюзии восприятия не-опосредованности. Реальность не просто находится где-то снаружи человеческого разума, но также и со-конструируется в отношениях между двумя людьми.
Нейронауки и развитийный психоанализ сходятся в признании важности воплощенного восприятия и взаимодействия с другими для развития ощущения себя, и критика опосредованной терапии, высказанная Рассел, основывается на этой литературе. Вот этот фокус на роли воплощенности восприятия очень важен. Тело — это ключевая составляющая развития привязанности (Lemma, 2014). Shore (2000) предполагает, что в первый год жизни зрительные переживания находятся в основе социального и эмоционального развития. Эмоционально выразительное лицо матери дает ребенку активизирующие визуальные стимулы. Хореография тактильно-визуального танца между матерью и ребенком создает взаимную регуляторную систему возбуждения (Trevarthen, 1998; Tronick and Weinberg, 1997).
Намерения другого человека и телесные возможности взаимодействующего младенца можно напрямую читать в лице и физических действиях. Качество телесного опыта и восприятия заботящегося лица, а также происходящего между пациентом и терапевтом, крайне важно. Во время такого невербального обмена, в котором и родитель, и младенец выражают содержания своего разума и откликаются на выражения другого разума — в основном без осознания и часто через тело, — родительская способность осмыслять невербально выражаемый внутренний мир младенца закладывает основу для развития способности ментализировать опыт. Невербально выражаемый внутренний мир пациента — это критически важный аспект того, что терапевт пытается понять и вербализовать в ходе терапии.
Riva and Mantovani (2014)[3]убедительно доказали, что мы чувствуем себя «присутствующими», если мы действуем в общей временной и пространственной рамке с внешними объектами, и наша способность определять свое место в пространстве зависит от действий, которые мы можем выполнить в нем:
«Присутствие — это до-рефлексивное ощущение «бытия в окружении», реальном или воображаемом, и это ощущение возникает из способности интуитивно осуществлять наши намерения в этом окружении» (2014: 14).
Иными словами, я присутствую в реальном или воображаемом пространстве, если я способна воплотить свои намерения в действия. В этом смысле присутствие — это восприятие успешного превращения намерения в действие. Конечно, «действие» не обязательно означает, что мы совершаем физическую разрядку. Проективная идентификация, например, это тоже форма действия в адрес разума и поведения другого, когда его идентифицируют с проекцией. Мы можем также воздействовать на разум другого удаленно, и если бы это было не так, кибербуллинг не был бы так значим (хотя, конечно, кибербуллинг не обязательно ограничен в плане физических действий может действительно быть лишь виртуальным продолжением реального буллинга). Даже виртуально мы, таким образом, все же «действуем» в мире реальных межличностных последствий, хорошо это или нет.
Riva et al. (2014) также описывает важность социального присутствия, которое позволяет происходить взаимодействию и общению через понимание ожидаемых намерений и явных действий другого. Это позволяет разворачиваться эволюции селф через узнавание «оптимальных общих переживаний» (optimal shared experiences).Это подводит нас к главному пункту: субъективное переживания «бытия там» находится под влиянием способности «извлекать смысл там» и возможности учиться через проживание реального опыта (опытов) даже в виртуальном окружении (Villani et al., 2014). Это очень точно отвечает на наш вопрос, почему опосредованная терапия может работать: потому что обмен между терапевтом и пациентом позволяет пациенту «извлекать смысл» из его опыта с терапевтом, и этот обмен все же может быть меняющим обучающим опытом, независимо от сеттинга, в котором это происходит.
Чтобы понять, что же просачивается через скайп в таком опосредованном процессе, полезно поразмыслить о двух осях коммуникации, которые работают и сознательно, и бессознательно: ось воплощенного присутствия и ось релевантности (relevance: соответствие, применимость, актуальность).
Ось воплощенного присутствия: расположено телесное восприятие терапевта и пациента в одном и том же физическом пространстве или в виртуальном пространстве. Если оба они находятся в одном общем физическом пространстве, оба участника могут полностью использовать скрытую коммуникацию (implicit communication) и явные сигналы (т.е. сигналы коммуникативного намерения), которые составляют часть коммуникации. Невербальная коммуникация пронизывает любое человеческое взаимодействие и сопровождает каждое мгновение. Невербальное поведение — это бессознательное, ставшее видимым, особенно когда есть расхождения в посланиях между разными каналами коммуникации, например, между выражением лица, словесным сообщением, тоном голоса, жестами и т.д.
Чтобы уловить эти бессознательные послания, Фрейд заявил, что терапевт «должен настроиться на пациентка, как телефонный приемник настроен на передающий микрофон» (1912: 115–16) и «включить свое бессознательное, как воспринимающий орган, на прием бессознательного пациента» (там же: 115). Фрейд называл это состояние настроенности «ровно распределенное внимание» (там же). По Фрейду, тело всегда выдает бессознательные содержания:
«Если его уста молчат, он постукивает кончиками пальцев; предательство сочится из всех пор. И, таким образом, задача осознавания наиболее скрытых уголков разума становится выполнимой» (там же: 69).
Когда терапевт и пациент не находятся в одном физическом пространстве, терапевтический процесс происходит в контексте виртуально воплощенного присутствия. Компьютер и сетевые технологии создают селф, которое участвует в общении по скайпу: общение преображено цифровыми средствами. В виртуальной беседе оба участника имеют доступ, в первую очередь, к явному уровню общения (explicit communication) и в меньшей степени могут использовать скрытый, имплицитный канал. Это происходит не только потому, что два тела не находятся в одном физическом месте, но и потому что технологии далеки от совершенства: происходят задержки и искажения, подрывающие уверенность сторон в том, что можно делать какие-то выводы из того, что привыкли считать ценными подсказками, глядя на лицо другого человека или слыша тон его голоса (аспекты коммуникации, которые искажаются в скайпе).
Как бы аккуратно мы ни следили за структурой скайп-сеттинга, некоторые вещи нам неподконтрольны: язык тела, выражение лица и феромоны (испускаемые при взаимодействии лицом к лицу) — все это основа установления отношений между людьми, и здесь они выпадают из коммуникации. Некоторые медиа, такие как скайп, позволяют обмениваться более богатой информацией за счет количества сигналов и каналов, доступных для коммуникации. Более богатая передача позволяет общению быть более внятным и эффективным. В большинстве систем телеконференций, доступных сегодня, однако, синхронизация аудио- и видеоканалов не настолько совершенна, образы могут искажаться и поступать с существенной задержкой. В целом, рассогласованность аудио- и визуальных сигналов оказывалась неприятной для участников и вызывала негативные эмоции (Bruce, 1996). Разнообразные несовпадения могут и часто происходят и в скайпе:
«Это аудио / видео-несовпадения и расхождения, они могут бессознательно восприниматься как обманывающие и разъединяющие, нарушающие эмоциональные оттенки тонкого и бессознательного сообщения пациента» (Branham, 2014: 132).
Я намеренно говорю о терапии по скайпу как о разновидности воплощенного присутствия, потому что, как я подчеркивала в главе 1, в киберпространстве мы все равно воплощаемся: изменяется лишь наше восприятие своего и чужого воплощения. Даже по скайпу все равно есть какое-то присутствие, с учетом того, что это средство и визуальное, и аудиальное. Так что это не настолько сильно сенсорно ограниченный обмен. Интересно добавить, что визуальный канал виртуальной коммуникации не обогащает восприятия присутствия. Исследования показали, что, в отличие от очного общения, когда визуальный канал доступен, он используется в основном чтобы организовать взаимодействие. Однако, именно аудиоканал становится центральным элементом, привлекающим внимание, почти как по телефону (Cukor et al., 1998). Диапазон частот и размер экрана не так важны, поскольку люди предпочитают аудио-канал в видеоконференциях (O’Donnell, 1997). Возможно, это происходит потому, что видеоконференции упускают некий тонкие и трудноопределимые элементы, без которых визуальный канал остается обедненным и бледным.
Психолингвисты, придерживающиеся интеракционистской позиции, полагают, что успешное взаимодействие происходит тогда, когда случается моментальное сотрудничество между участниками, которые устанавливают и поддерживают взаимное понимание, которое называют «общей основой / почвой»(common ground) (Clark and Wilkes-Gibbs, 1986). Это взаимопонимание опирается на возможность считывать невербальные сигналы, — позиция, перекликающаяся с психоаналитической точкой зрения, которая добавила бы сюда бессознательное измерение коммуникации через тело. Визуальные подсказки, такие как направление взгляда, выражение лица и телесные движения, укрепляют субъективное ощущение близости или отдаленности от другого индивида. Можно допустить, что это в основном упускается или значительно обедняется и открывает возможность к недопониманию в общении по скайпу. Исследования в целом показывают, что, несмотря на доступность невербальных сигналов (обычно взгляда) в телеконференциях и попытки людей опираться на эти подсказки, качество этих сигналов оказывается невысоким (O’Malley, 1996).
Работа Schore (2000) здесь отвечает на наши вопросы. Он приводит свидетельства того, что ядро интерсубъективности составляют тонкие и скрытые телесные взаимодействия, включающие сложный обмен с другим телесным выражением сонастройки, синхронизации и ритмического рисунка. Beebe замечает, что:
«Взаимодействия в невербальном и скрытом режиме всегда более быстрые, тонкие, со-конструируемые и в целом неосознаваемые. И все же они глубоким образом влияют на ежесекундное общение и аффективный климат» (2004: 49).
Таким образом, критическая разница между скайп-форматов и очной терапией заключается в том, что при дистанционном контакте оба участника утрачивают доступ к полному спектру скрытых аспектов коммуникации, доступных в общем физическом пространстве. Это может вызывать у пациента чувство меньшей контейнированности, ощущение пренебрежения и недопонимания. По контрасту, в очном общении терапевт может опираться на свой соматический контрперенос, чтобы понимать то, что пациент еще не может облечь в слова. Пациент также может опираться на более широкий спектр невербальных сигналов, чтобы ему открыласьрелевантность (доступность, уместность, применимость) предлагаемого терапевтом и понимание, что терапевту можно доверять. Ось релевантности, таким образом, — это измерение того, до какой степени пациент воспринимает помощь, которую терапевт старается сделать релевантной (подходящей, применимой, удобоваримой, актуальной) для него.
Теория релевантности (Sperber and Wilson, 1995; Walaszevska and Piskorska, 2012) утверждает, что при выборе одно из поступающих сигналов из массы конкурирующих между собой стимулов имеет значение не просто его релевантность (соответствие, актуальность), а то, что он более релевантен, чем любые другие альтернативные сигналы, доступные нам в данный момент. Это означает, что сообщения, которые приносят наибольший позитивный результат, — это те, что с точки зрения получателя стоят не просто понимания, а принятия в качестве истинных. Релевантность, таким образом, заключается в позитивном когнитивном влиянии, которое истинно и стоит принятия и которое может быть «использовано» пациентом, чтобы спросить себя и узнать что-то новое о том, как он функционирует в мире.
Я бы добавила, что релевантность также способствует позитивному аффективному опыту. Релевантность определяется тем, до какой степени мы чувствуем, что находимся в отношениях с «другим», который относится к нам как к активному участнику (agent) с ценным субъективным опытом, с которым стоит иметь дело. Это жизненно важно для любого терапевтического процесса вне зависимости от названия конкретного терапевтического направления и сеттинга. Это объединяет уровень вовлеченности пациента и воспринимаемую добросовестность терапевта. Отношения между присутствием и эмоцией важны. Между ними происходит циркулярное взаимодействие: чувство присутствия усиливается в эмоциональном окружении (Riva et al., 2007), и уровень присутствия влияет на эмоциональное состояние (Wirth et al., 2012). Более того, эмоциональная вовлеченность влияет на присутствие в том смысле, что опосредованное окружение (в котором мы «присутствуем» виртуально, через какое-то средство связи) приобретает релевантность.
Цель всего общения — породить эпистемологическое доверие (epistemic trust, Fonagy et al., 2015), то есть готовность индивида рассматривать новое знание, полученное от другого лица, как стоящее доверия, поддающееся обобщению (generalizable) и релевантное его собственному селф. Эпистемологическое доверие существует для того, чтобы поддержать возможность индивида безопасно задаваться вопросами и быть способным менять точку зрения и отношение к чему-то или чувство; оно пробуждает открытие эпистемологической магистрали (epistemic superhighway, Fonagy et al., 2015) — эволюционно защищенный механизм, который свидетельствует о готовности индивида воспринять новое знание.
В наилучших обстоятельствах, когда пациент и терапевт вместе поработали в общем пространстве, у пациента возникает восприятие того, релевантно ли сказанное терапевтом той проблеме, в которой нужна помощь. Релевантность проистекает отчасти из того, насколько терапевт, опиравшийся на общий опыт очного, воплощенного присутствия в кабинете, настроен на воплощенный внутренний мир и перенос пациента. Повторяющийся обмен с терапевтом, чьи интервенции воспринимаются как релевантные, выстраивает запас доверия, который способен восполнить до какой-то степени ущерб из-за отсутствия доступа к воплощенному со-присутствию в общем физическом пространстве. Чем больше чувство релевантности, соответствия, тем больше эпистемологическое доверие пациента, а значит и терпимость к ограничениям и фрустрациям опосредованной терапии. Это, конечно, предполагает, что пациент и терапевт начинали процесс с периода очных встреч, прежде чем перейти в скайп.
В любой интернет-терапии повышена эпистемологическая настороженность в отношении обмана и дезинформации. Релевантность относится к истинной ценности терапевтических интервенций, отсюда и доверие, которое пациент может испытывать к терапевту. В опосредованной психотерапии важнейшая движущая сила отношений, способная укрепить или подорвать воспринимаемую релевантность и соответствующее доверие, — это переживание пациентом того, что терапевт говорит правду о природе скайп-терапии, и то, как это воздействует на пациента. Иными словами, в формате интернет-терапии на терапевте лежит обязательство сообщать пациенту о том, как это средство связи влияет на пациента и как это взаимосвязано с реалиями его внутреннего мира. Терапевт в условиях этого специфического формата таким образом помогает эпистемологической настороженности расслабиться (то есть, смягчить самозащитную подозрительность в отношении информации, исходящей от других, которая может оказаться обманчивой или вредоносной) за счет того, что позволяет пациенту пережить чувство, что о нем думают (то есть, что его переживания и потребности ожидаемы и приняты).
Если переживания пациента терапевтом не признаны ценными, например, потому что терапевт считает скайп-терапию и очную терапию совершенно равноценными, или потому что терапевт не чуток к бессознательному восприятию пациентом скайп-формата, то возникает риск того, что интервенции терапевта не будут восприниматься как релевантные пациенту и терапевтический процесс будет разрушаться. Вместо того, чтобы восприниматься как честные попытки понять истинное переживание пациента, интервенции терапевта будут восприниматься как ложь.
Я покажу на примере своей работы с Мартином, почему при работе по скайпу важно слушать, как пациент воспринимает это средство связи, и проговаривать, как это медиа влияет на восприятие терапевта пациентом.
Мартин
Мартин был одним из первых пациентов, с которыми я использовала скайп как часть очной длительной терапии трижды в н