1. К линически е синдро мы, сопрово ж да ющ иес я приливам и (пост- м енопаузальн ы й синдро м, цирро з печени, идиопатически е приливы). 2. П р и наличи и в клиническо й картин е в ы ра ж енног о си мп ато - адреналовог о компонент а необходи м ди фф еренциальн ы й диагно з
с ф еохро моци то мой.
3. М етастаз ы в печен ь опухол и неи звест но й первично й локали зации.
Лечение
• О перативно е в м е ш ательств о мож ет имет ь смы сл даж е в то м случае, если в ы явля ю тс я отдаленн ы е, особенн о солитарн ы е, м едленн о расту щ и е м етастазы.
• Х е мо э мбо лизаци я и алкогольна я абляци я печеночны х м етастазов.
• Ан типроли ф еративна я и си мп то м атическа я терапия: препара т в ы бор а — октреотид. К ром е того, э фф ективн ы препарат ы а-интер - ф ерона, полихимиотерапи я (стрептозотоцин, 5- ф торураци л иад - риамицин).
9.7. Карциноидный синдром 39 5
П рогно з
Злокачественност ь карциноидн ы х опухоле й сильн о варьируе т — 5-летняя в ыжи вае мо ст ь составляе т окол о 50 %. О писан ы случа и мол ниеносно г о тече ния, н о ча щ е продолжительност ь жи з н и пациенто в даж е с распространенн ы м м етастатически м процессо м составляе т более 5 лет (описан ы случаи в ыжи вани я до 20 лет и мно г о случаев до 10 лет) и может з начи тель н о продлитьс я на ф он е совре м енно й анти - пролиферативно й терапии. Н аиболе е благоприяте н прогно з при кар циноид е червеобразног о отростка, наихуд ш и й — пр и бронхиально м карциноиде.
ПОЛИЭНДОКРИНОПАТИИ
С очетани е нескольки х эндокринн ы х заболева ни й встречается доста точ н о часто. Так, при акро м егали и часто развива ю тс я новообразова ни я щ итовидно й ж елезы, пр и синдро м е К у ш инг а — сахарн ы й диабет. Заболевани я сразу нескольки х эндокринн ы х ж елез встречаю тс я пр и мно ги х наследс тве нны х синдро м ах: синдро м Тернера (гипогонадизм, сахарн ы й диабет, аутои мм унн ы й тиреоидит), К лайн ф елтер а (гипо го нади з м, сахарн ы й диабет), Д аун а (г ипогонадизм, сахарн ы й диабет, аутои мм унн ы й тиреоидит). К классически м и наиболе е типич ны м полиэндокринопатия м относя т аутои мм унн ы е полигландулярны е синдро м ы и синдро м ы множ ественн ы х эндокринн ы х неопла зий.
АУТОИММУННЫЕ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ
А утои мм унн ы е полигландулярны е синдро м ы (А ПС) — это первично е аутои мм унно е поражени е двух и более периферически х эндокринн ы х ж елез, приводя щ е е к их недос таточ нос ти, часто сочета ющ еес я с раз личн ым и органоспеци фи ческим и неэндокринным и заболева ниям и аутои мм унног о генеза. Н а основани и клинически х и иммуногенети - чески х особенносте й в ы деля ю т аутои мм унн ы й полигландулярны й синдро м I тип а (АПС-1) и аутои мм унн ы й полигландулярны й синдро м 2 тип а (АПС-2) (табл. 10.1 и 10.2).
Табл. 10.1. Аутоиммунные полигландулярные синдромы
| АПС-1 | АПС-2 | ||
| Основные компоненты | % | Основные компоненты | % |
| Гипопаратиреоз | 76-96 | Болезнь Аддисона | 80-100 |
| Слизисто-кожный кандидоз | 17-100 | Аутоиммунный тиреои дит или болезнь Грейвса | 69-97 |
| Болезнь Аддисона | 72-100 | Сахарный диабет 1типа | 35-52 |
| Первичный гипогонадизм | 26-45 | Витилиго | 5-50 |
| Алопеция | Первичный гипогонадизм | 3,5-16 | |
| Мальабсорбция | Пернициозная анемия | ||
| Пернициозная анемия | |||
| Аутоиммунный гепатит | |||
| Аутоиммунный тиреои дит или болезнь Грейвса | |||
| Витилиго | |||
| Сахарный диабет 1 типа | 2-5 |
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа
Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 -го типа (АПС-1, кандидо - полиэндокринны й синдро м, APECE D — autoimmune polyendocrinopathy, candidiasis, ectodermal-dystrophy\ M EDA C — multiple endocrine deficiency autoimmune candidiasis) — редкое заболева ние, дл я которог о характерн а классическа я триада, описанна я Дж. У айткером: слизисто-ко жны й кандидоз, гипопаратиреоз, первична я хроническа я надпочечникова я недос таточ нос т ь (болезн ь А ддисона) (табл. 10.3). К лассическо й триа д е могут сопутствоват ь первичны й гипого нади з м, з начи тель н о реже первичны й гипотиреоз, сахарн ы й диабет 1 тип а (табл. 10.1 и 10.2).
Этиология
АПС-1 являетс я моно ге нны м аутосо мно -рецессив ны м заболева нием. Ген, различн ы е м утаци и в которо м приводя т развити ю АПС- 1, рас положен на хро мо со м е 21 (21q22.3). Э то т ген, получив ш и й на зва ни е A I R E (autoimmune regulator— аутои мм унн ы й регулятор), кодирует бело к A I RE, котор ый, наиболе е вероятно, являетс я регуляторо м тра нскрипции.
Патогенез
В основе патогенеза ле жи т аутои мм унна я деструкци я эндокринн ы х ж елез. П ри АПС-1 с в ы сокой частото й определя ю тс я антител а к фер м ента м надпочечниково г о стероидогенеза P450 scc (20,22-десмолаза),
Р450с17 (17а -гидроксилаза) иР450с21 (21а -гидроксилаза), антител а проти в панкреатически х (3-клеток (к глута м атациддекарбоксилаз е и L -амино ациддекарбоксилазе) и други х пораженны х тка ней.
Табл. 10 .2. Сравнительная характеристика аутоиммунных полигландуляр- ных синдромов
| АПС-1 | АПС-2 |
| Моногенное, аутосомно-рецессив- ное заболевание с полной пенетрантностью | Заболевание с наследственной предрасположенностью (полигенное) |
| При семейных формах проявляется у сибсов | При семейных формах может прояв ляться в нескольких поколениях |
| Мутация гена AIRE на 21q22.3 хромосоме; отсутствие ассоциации с HLA | Ассоциация с HLA -В8, -Dw3, -Dr3, -Dr4 |
| Пик манифестации 12 лет | Пик манифестации 30 лет |
| Гипопаратиреоз, слизисто-кожный кандидоз, аутоиммунный гепатит, мальабсорбция; редкость аутоим мунных заболеваний щитовидной железы | Указанные заболевания не наблюдаются |
| Сахарный диабет 1 типа — 2-5 % | Сахарный диабет 1 типа — 52 % |
| Мужчины — женщины = 1,4 1 | Мужчины — женщины = 1 10 |
Эпидемиология
АПС-1, являяс ь казуистическ и редко й патологией, чащ е встречается в фин ско й популяции, среди ирански х евреев и сардинцев, что, веро ятно, связан о с длительно й ге не тическо й изолированность ю эти х народов. Ч астот а новы х случае в в Ф инлянди и составляе т 1 на 25000 населения.
Клинические проявления
АПС-1 дебю тирует в детско м возрасте, нескольк о ча щ е встречается у м у ж чин. В боль ш инств е случаев его первы м проявление м являетс я слизисто-кожны й кандидоз, развива ющ ийс я в первы е 10 лет жи з ни, пр и этом набл ю даетс я поражени е слизист ы х оболоче к полости рта, ге ни талий, а так ж е ко жи, ногтевы х валиков, ногтей. Н а ф он е слизис - то-ко жн ог о кандидоз а у боль ш инств а пациенто в развивается гипо-
паратиреоз а развиваетс я первична я хроническа я надпочечниковая недостаточность (см. п. 4.5), котора я об ы чн о протекае т в латентной ф орме, без в ы ра ж енно й гиперпиг м ентаци и ко ж и и слизист ы х. У 10-20
% ж ен щ и н с АПС-1 встречается первичны й гипого нади з м, развиваю щ ийс я в результате аутои мм унно й деструкци и яичнико в (аутоиммун ный оофорит); клиническ и он проявляетс я первично й ил и вторичной а м енореей. Н ередк о на первы й пла н в клиническо й картин е выходят аутои мм унн ы е неэндокринны е заболева ни я (аут оиммунн ы й гепатит с исходом в цирро з печени).
Д иа гност ик а
• Х арактерно е сочетани е нескольки х эндокринн ы х заболева ний.
• П р и установленно м диагноз е А ПС - 1 — периодическо е обследо вани е пациенто в с цель ю раннег о в ы явлени я други х компонен то в синдро м а (г ипогонадизм, сахарн ы й диабе т и т.д).
Д ифференциальна я диагностик а
И золирова нны е спорадически е эндокринопатий, явля ющ иес я ком понентам и синдро м а.
Л ечени е
Заместительна я терапи я недос таточ нос т и нескольки х эндокринн ы х ж елез. П р и на з начени и за м естительно й терапи и гл ю кокортикоидам и следует имет ь в виду, чт о передозировк а может способствоват ь деком пенсаци и гипопаратиреоз а и спровоцироват ь гипокальцие мию.
П рогно з
О пределяетс я сочетание м аутои мм унн ы х заболева ни й у отдельных пациентов.
10.1.2. Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа АПС-2 обознача ю тс я различн ы е вариант ы сочетани й аутои мм унно й патологи и надпочечнико в (болезн ь А ддисона), щ итовидно й железы
(аут оиммунн ы й тиреоиди т (А И Т) ил и болезн ь Грейвса) и сахарного
диабет а 1 тип а (СД-1) (табл. 10.1. и 10.2). К ром е того, им могут сопутс твовать други е аутои мм унн ы е эндокринн ы е (ооф орит) и неэндок ринн ы е (в итилиго, пернициозна я ане мия) заболева ния. Наиболее типич ным и и част ым и варианта м и А ПС - 2 явля ю тс я синдром Шмидта (сочетание первичног о гипокортициз м а и гипотиреоз а в исходе АИТ) и синдром Карпентера (сочетани е СД-1 и А И Т).
Этиология
В нас тоя щ е е вре м я достоверн ы х данн ы х о каких-либ о иммуногене - тических, серологически х и морфо логически х различия х между ауто иммунным и эндокринопатия м и в изолированно й ф орм е и те м и ж е заболева ниям и в рамка х А ПС - 2 не получено. М но ги е из заболева ний, встречаяс ь в рамка х А ПС -2, ассоциирован ы сгаплотипа м и HL A - B 8,
- R 3, - DR 4, - DR 5. Ч а щ е А ПС - 2 встречается спорадически, однак о описан о немал о случаев се м ейн ы х ф орм, пр и котор ы х А ПС - 2 развил ся у разн ы х члено в се м ь и в нескольки х поколениях. П р и это м мож ет набл ю датьс я разно е сочетани е заболева ний, встреча ющ ихс я в рамка х А ПС -2, у разн ы х члено в се м ьи.
Патогенез
А утои мм унна я деструкци я нескольки х эндокринн ы х ж елез с разви тие м и х недос таточ нос ти.
Эпидемиология
А ПС - 2 примерн о в 8 раз чащ е встречается у ж ен щ ин, м ани ф естируе т в средне м в возрасте меж ду 20 и 50 годами, пр и это м интерва л между клинически м деб ю то м его отдельн ы х компоненто в мож ет составит ь более 20 лет (в среднем 7 лет). У 40—50 % больн ы х с исходн о изоли рованн ы м первичны м гипокортициз мо м (см. п. 4.5) ран о ил и поздн о развиваетс я друга я аутои мм унна я эндокринопатия.
Клинические проявления
С очетани е клинически х проявлени й нескольки х эндокринн ы х забо леваний.
Диагностика
• П ринцип ы н е отлича ю тс я о т диагностик и изолированны х эндокринопатий.
• П ериодическо е обследовани е пациенто в с аутои мм унн ым и эндокринопатия м и н а предме т развити я другог о заболева ни я — компонент а А ПС - 2 (определени е уровн я ТТ Г с цель ю ранне й диагностик и гипотиреоз а у пациенто в с СД - 1 и болез нь ю А ддисона).