Эпидемиология
Сезонность: лето-осень
Механизмы передачи:
• Контактный - при контакте с инфицированными грызунами (разделка туш, снятие шкурок) и водой (купание, умывание, полоскание белья)
• Алиментарный - при употреблении инфицированных, термически необработанных продуктов и воды.
• Аэрозольный - при вдыхании инфицированной пыли через рот и нос во время веяния и обмолота зерна, скирдования сена и соломы.
• Трансмиссивный (основной) – при укусе инфицированных кровососущих насекомых или их раздавливании
Маловосприимчивые и малочувствительные животные (не погибают даже при получении высокой заражающей дозы): хищники и копытные.
Резервуары и источники инфекции - грызуны и кровососущие насекомые.
Перенесенное заболевание вызывает формирование стойкого пожизненного иммунитета. После вакцинации иммунитет сохраняется 5 лет
Больной человек источником инфекции не является
Патогенез
1. Проникает в организм человека через кожу и слизистые оболочки глаз, дыхательных путей, миндалин и ЖКТ.
Возбудитель туляремии является внутриклеточным паразитом. Его вирулентность обусловлена:
• Капсулой, угнетающей фагоцитоз
• Нейроминидазой, способствующей адгезии
• Эндотоксином, вызыв. интоксикацию
• Аллергенными свойствами клеточной стенки
• Способностью размножаться в фагоцитах и подавлять их клеточный эффект
2. В месте входных ворот инфекции происходит размножение возбудителя с развитием некротически-воспалительной реакции и первичного аффекта (кожная язва проходящая стадии папулы, везикулы, пустулы)
На миндалинах - некротическая ангина
В легких – очаговая некротическая пневмония
Но конъюнктиве – конъюнктивит
3. Затем возбудитель проникает а регионарные лимфатические узлы, вызывая развитие специфического лимфаденита - первичного бубона. Здесь происходит частичная гибель бактерий, сопровождаемая выделением эндотоксина, усиливающего местный воспалительный процесс и вызывающего развитие интоксикации при поступлении в кровь.
4. В ряде случаев возбудитель преодолевает лимфатический барьер и распространяется гематогенно, вызывая поражение других групп лимфатических узлов, не связанных с местом внедрения микроорганизма (вторичные бубоны) и внутренних органов (печень, селезенка, легкие)
5. Гибель возбудителя, циркулирующего в крови, и высвобождение эндотоксина усугубляют интоксикацию.
6. Существенную роль в патогенезе заболевания играют специфическая сенсибилизация и аллергизация организма.
7. Возможные рецидивы?????
8. Для туляремии характерен гранулематозный тип воспаления как следствие незавершенного фагоцитоза. Гранулемы образуются в лимфатических узлах и внутренних органах.
9. По внешнему виду и клеточному составу теляремийные гранулемы напоминают таковые при туберкулезе. Они подвержены некрозу и нагноению с последующим замещением соединительной тканью. Возможно образование абсцессов.
10. При острых формах туляремии преобладают некротические изменения, при подострых – признаки реактивного воспаления.
11. Наиболее ярко гранулематозный процесс выражен в регионарных лимфатических узлах, где развивается первичный лимфаденит. При его нагноении и вскрытии на коже образуется длительно не заживающая язва. Во вторичных бубонах нагноения обычно не происходит.
12. При генерализованных формах типичные гранулемы и мелкоочаговые некроз с явлениями продуктивного васкулита и полнокровия наблюдаются в печени, селезенке, почках, мышце сердца, жкт, эндокринных железах.
Протекает циклически
Периоды заболевания:
Инкубационный период (от нескл. Часов до 3 нед)
Начальный период (2-3 дня)
• Острое начало
• Лихорадка (2-3 нед.) + симптомы интоксикации
• Повышение температуры в первые часы (кривая может быть любой)
• Головная боль
• Головокружение
• Слабость
• Мышечные боли
• Ухудшение аппетита
• Нарушение сна
• Повышенная потливость
• Брадикардия
• Гепатоспленомегалия
• Вид больного: лицо одутловато и гиперемировано, в тежелых случаях - синюшно-багрового цвета, цианоз носогубного треугольника, конъюнктивит, инъекция сосудов склер, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта. Вожможны носовые кровотечения.
Период разгара (2-3 нед)
• На кожных покровах с третьего дня болезни может возникнуть сыпь (эритематозного, папулезного или петехиального характера)
• лимфаденит
Период реконвалесценции (нарастание гуморального и клеточного иммунитета, реакций завершенного фагоцитоза, уменьшение массы возбудителя. Репаративные процессы в органах и тканях. Стойкий пожизненный иммунитет, полное восстановление нарушенных функций органов. Возможен нестерильный иммунитет с развитием затяжного течения с обострениями в течение 2-3 лет)
Классификация
Клинические формы:
• Ульцерогландулярная (язвенно-бубонная),
• Гландулярная (бубонная),
• Окулогландулярная (глазо-бубонная),
• Ангинозно-гландулярная (ангинозно-бубонная),
• Лёгочная (торакальная: бронхитический и пневмонический вариант),
• Желудочно-кишечная (абдоминальная),
• Генерализованная (тифоидная, септическая)
Тяжесть течения: лёгкого, среднетяжёлого и тяжёлого течения.
По длительности течения: острая (до з месс), затяжная (2-3 месяцев и более), рецидивирующая.
Клиника
Ульцерогландулярная форма (язвенно-бубонная; 2-3 нед.)
• В месте внедрения возбудителя образуется первичный аффект
• Развивается при трансмиссивном или контактном заражении
• Местный процесс происходит стадии пятна, папулы, везикулы, и пустулы, язва→
• Края ее приподняты, отделяемое серозно-гнойное, скудное
• В 15% случаев язва остается незамеченной
• Обычная локализация первичного аффекта - открытые части тела (шея, предплечья, голени)
• Язва заживает под коркой довольно медленно- в течение 2-3 нед. и дольше.
• После отторжения корочки остается депигментированное пятно или рубчик.
• Лимфангит не характерен.
Дифференциальный диагноз
ü Болезнь кошачьих царапин
ü Болезнь от укуса крыс
ü Пастереллез
ü Кожная форма чумы
ü Кожная форма сибирской язвы
Гландулярная форма(бубонная):
• в разгаре средняя интоксикация, регионарный лимфаденит (бубон).
• Возникает при контактном заражении
• Лимфаденит обнаруживают через 2-3 дня после начала болезни.
• Лимфатические узлы достигают максимального размера к 5-8 дню болезни
• Размеры бубона от величины лесного ореха до 10 см
• Возможно образование конгломерата
• Эволюция бубона различна.
• Нагноение бубона – вскрытие - рубцевание
• Кожа+ лимф. Узел – флюктуация – свищ – сливкообразный гной
• Бубон обычно локализуется в лимфатических узлах:
• Паховых, Бедренных, Локтевых, Подмышечных, Шейных
• Есть первичные и вторичные (не связаны с входными воротами, они меньше первичных, не нагнаиваются и полностью рассасываются) бубоны.
• Без полноценного лечения длительность заболевания может составлять 3-4 мес и более.