пентоксифиллин 100–200 мг перорально 3 раза в сутки или 400 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 4–6 недель
или
ксантинола никотинат 75–150 мг перорально 2–3 раза в сутки в течение 4–6 недель
или
ксантинола никотинат, раствор для инъекций 15% (300 мг) 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки ежедневно, на курс 15–20 инъекций.
Комментарии: Терапию ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции рекомендуется проводить повторными курсами с интервалом 3–4 месяца, всего 2–3 курса в год.
Наружная терапия
· Рекомендуются:
мометазон**, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].
или
алклометазона дипропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].
или
метилпреднизолона ацепонат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].
или
бетаметазон*, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок [9].
или
клобетазола пропионат, крем, мазь наружно 1 раз в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При назначении топических глюкокортикостероидных препаратов в виде аппликаций курс лечения составляет 4–12 недель, в виде окклюзионных повязок – 2–3 недели.
такролимус** 0,1% мазь наружно 2 раза в сутки в виде аппликаций или окклюзионных повязок в течение 3 месяцев [23]
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)
| Примечание.В инструкции по медицинскому применению мази такролимуса локализованная склеродермия не включена в показания к применению препарата. |
Диметилсульфоксид [24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: диметилсульфоксид растворяют в воде, применяют в виде аппликаций 25–75% водного раствора 1 раз в сутки в течение 30 минут. Длительность курса лечения составляет 3–4 недели. Терапию диметилсульфоксидом проводят повторными курсами с интервалами 1–2 месяца.
Стимуляторы регенерации тканей [25].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
депротеинизированный гемодериват из крови телят, 5% мазь наружно 2–3 раза в сутки в виде аппликаций в течение 1–2 месяцев
или
депротеинизированный гемолизат из крови телят, 5% мазь наружно 2–3 раза в сутки в виде аппликаций в течение 1–2 месяцев.
Физиотерапевтическое лечение
Ультрафиолетовая терапия дальнего длинноволнового диапазона (УФА-1 терапия, длина волны 340–400 нм) [26, 27].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1++)
Комментарии: Облучения УФА-1 светом начинают с дозы 5–20 Дж/см2, последующие разовые дозы повышают на 5–15 Дж/см2 до максимальной разовой дозы 20–60 Дж/см2. Процедуры проводят с режимом 3–5 раз в неделю, курс составляет 20–60 процедур. УФА-1 терапия является одним из эффективных методов лечения бляшечной, генерализованной и линейной склеродермии в случаях неглубокого поражения кожи и подлежащих тканей.
ПУВА-терапия [28-31].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)
ПУВА-терапия с пероральным применением фотосенсибилизатора
амми большой плодов фурокумарины 0,8 мг/кг массы тела перорально однократно за 2 часа до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320–400 нм)
ПУВА-терапия с наружным применением фотосенсибилизатора
изопимпинеллин/бергаптен/ксантотоксин 0,3% спиртовой раствор наружно однократно в виде аппликаций на очаги поражения за 15–30 минут до облучения длинноволновым ультрафиолетовым светом (длина волны 320–400 нм).
Комментарии: Облучения с пероральным применением фотосенсибилизатора начинают с дозы 0,25–0,5 Дж/см2. Последующие разовые дозы увеличивают каждую процедуру или через 1-2 процедуры на 0,25–0,5 Дж/см2 до максимальной дозы 3–6 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю, курс лечения составляет 20–60 процедур.
| Примечание.В инструкциях по медицинскому применению амми большой плодов фурокумарины локализованная склеродермия не включена в показания к применению препаратов. |
Облучения с наружным применением фотосенсибилизатора начинают с дозы 0,1–0,3 Дж/см2, последующие разовые дозы увеличивают через каждые 1–3 процедуры на 0,1–0,2 Дж/см2 до максимального значения 3,5–5 Дж/см2. Процедуры проводят 2–4 раза в неделю, курс составляет 20–60 процедур.
| Примечание.В инструкции по медицинскому применению раствора изопимпинеллина/бергаптена/ксантотоксина локализованная склеродермия не включена в показания к применению препарата. |
Ультразвуковая терапия [19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Озвучивание очагов поражения проводят с частотой колебаний 880 кГц, интенсивностью 0,05–0,8 Вт/см2, экспозицией 5–10 мин на поле по лабильной методике в непрерывном или импульсном режиме. Курс лечения составляет 10–15 ежедневных процедур. Возможно проведение повторных курсов ультразвуковой терапии с интервалом 3–4 месяца.
Низкоинтенсивная лазерная терапия.[32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)
Комментарии: Лазерное излучение красного диапазона (длина волны 0,63–0,65 мкм) проводят по дистанционной стабильной методике, расфокусированным лучом с плотностью мощности 3–5 мВт/см2 и экспозицией 5–8 минут на поле. За процедуру облучают не более 4–5 полей при общей продолжительности воздействий не более 30 минут. Лазерное излучение инфракрасного диапазона (длина волны 0,89 мкм) проводят в непрерывном или импульсном (80–150 Гц) режиме по дистанционной или контактной, стабильной или лабильной методике. Воздействия осуществляют по полям: при непрерывном режиме мощность излучения составляет не более 15 мВт, экспозиция на одно поле 2–5 мин, продолжительность процедуры – не более 30 минут. При импульсном режиме мощность излучения составляет 5–7 Вт/имп, экспозиция 1–3 минуты на поле, общее время воздействия – не более 10 минут. За процедуру облучают не более 4–6 полей.Курс лазерной терапии составляет 10–15 ежедневных процедур. Повторные курсы проводят с интервалом 3–4 месяца.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводят в случаях формирования сгибательных контрактур или косметических дефектов (например, при склеродермии «удар саблей», прогрессирующей гемиатрофии Парри-Ромберга).
Хирургические вмешательства осуществляют при отсутствии признаков активности заболевания в течение нескольких лет.
Иное лечение
- Лечебная гимнастика и массаж рекомендуются больным линейной формой склеродермии при ограничении движений в суставах и формировании контрактур.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
4. Реабилитация
Не применяется.
5. Профилактика
Больным рекомендуется избегать травматизации кожи, переохлаждения и перегревания, стрессовых ситуаций.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
| №№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности доказательств |
| Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов | D | ||
| Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, аланин-аминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза | D | ||
| Выполнен общий (клинический) анализ мочи: цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция pH, глюкоза, белок, билирубин, реакция на кровь, кетоновые тела, нитраты, эпителий плоский, эпителий переходный, эпителий почечный, лейкоциты, эритроциты | D | ||
| Проведена терапия иммуносупрессивными и/или глюкокортикостероидными препаратами или УФА-1 терапия или ПУВА-терапия | D | ||
| Проведена терапия ангиопротекторами и корректорами микроциркуляции | D | ||
| Достигнуто уменьшение или регресс симптомов склеродермии и/или прекращение прогрессирования заболевания | D |
Список литературы
1. Peterson L.S., Nelson A.M., Su W.P. et al. The epidemiology of morphea (localized scleroderma) in Olmsted County 1960–1993. J Rheumatol 1997; 24 (1): 73–80.
2. Кубанова А.А., Кубанов А.А., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В. Дерматовенерология в Российской Федерации. Итоги 2014 г. Успехи, достижения. Основные пути развития. Вестник дерматол венерол 2015; 4: 13–26.
3. Zulian F., Martini G., Vallongo C. et al. Methotrexate treatment in juvenile localized scleroderma: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2011; 63 (7): 1998–2006.
4. Seyger M.M., van den Hoogen F.H., de Boo T., de Jong E.M. Low-dose methotrexate in the treatment of widespread morphea. J Am Acad Dermatol 1998; 39 (2 Pt 1): 220–225.
5. Kreuter A., Gambichler T., Breuckmann F. et al. Pulsed high-dose corticosteroids combined with low-dose methotrexate in severe localized scleroderma. Arch Dermatol 2005; 141 (7): 847–852.
6. Torok K.S., Arkachaisri T. Methotrexate and corticosteroids in the treatment of localized scleroderma: a standardized prospective longitudinal single-center study. J Rheumatol 2012; 39 (2): 286–294.
7. Joly P., Bamberger N., Crickx B. et al. Treatment of severe forms of localized scleroderma with oral corticosteroids: follow-up study on 17 patients. Arch Dermatol 1994; 130 (5): 663–664.
8. Amy de la Bretèque M., Rybojad M., Cordoliani F. et al. Relapse of severe forms of adult morphea after oral corticosteroid treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27 (9): 1190–1191.
9. Sapadin A.N., Fleischmajer R. Treatment of scleroderma. Arch Dermatol 2002; 138 (1): 99–105.
10. Curley R.K., Macfarlane A.W., Evans S., Woodrow J.C. The treatment of linear morphoea with D-penicillamine. Clin Exp Dermatol 1987; 12 (1): 56–57.
11.Falanga V., Medsger T.A.Jr. D-penicillamine in the treatment of localized scleroderma. Arch Dermatol 1990; 126: 5: 661–664.
12. Осминина М.К., Лыскина Г.А., Аммосова Е.П., Тугаринова Г.В., Рабиева Г.М. Д-пеницилламин в лечении ограниченных форм ювенильной склеродермии. Педиатрия 2008; 87:4: 97-102.
13. Kaur S., Dhar S., Kanwar A.J. Treatment of childhood linear morphea with D-penicillamine. Pediatr Dermatol 1993; 10 (2): 201–202.
14. Nagy E., Ladányi E. [Treatment of circumscribed scleroderma in childhood]. Z Hautkr. 1987; 1:62(7):547-549.
15. Valančienė G., Jasaitienė D., Valiukevičienė S. Pathogenesis and treatment modalities of localized scleroderma. Medicina (Kaunas). 2010; 46 (10): 649–656.
16. Хмельницкий Р.Х. Опыт лечения склеродермии лидазой. Вестн дерматол венерол 1958; 4: 66–68.
17. Рахманов В.А., Хмельницкий Р.Х. К механизму действия лидазы при лечении больных склеродермией. Вестн дерматол венерол 1959; 6: 3–7.
18. Данильянц Е.И. О лечении склеродермии лидазой. Мед журн Узбекистана 1965; 5: 22–25.
19. Диденко И.Г. Терапевтическая эффективность ультразвука и фонофореза лидазы при различных формах склеродермии. Вестн дерматол венерол 1978; 6: 76–79.
20. Ананьева К.А., Вербенко Е.В. Новый метод лечения различных форм склеродермии электрофорезом с лидазой. Методики по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, разработанные и усовершенствованные в МОНИКИ. М., 1970: 148–149.
21. Смирнов А.В., Главинская Т.А. Современные представления о патогенезе и возможностях терапии ограниченной склеродермии. Нижегородский медицинский журнал 1997; 3: 73–82.
22. Гребенюк В.Н. Ограниченная склеродермия у детей. Русский медицинский журнал 1998; 6 (6): 352–356.
23. Kroft E.B., Groeneveld T.J., Seyger M.M., de Jong E.M. Efficacy of topical tacrolimus 0.1% in active plaque morphea: randomized, double-blind, emollient-controlled pilot study. Am J Clin Dermatol 2009; 10 (3): 181–187.
24. Сергеев В.П., Закиев Р.З. Лечение склеродермии диметилсульфоксидом. Вестн дерматол венерол 1976; 3:70–73.
25. Хамаганова И.В., Чулкова Е.В., Акулова С.Е. Применение актовегина в дерматологической практике. Вестн дерматол венерол 1995; 5: 47–49.
26. Kreuter A., Hyun J., Stücker M. et al. A randomized controlled study of low-dose UVA1, medium-dose UVA1, and narrowband UVB phototherapy in the treatment of localized scleroderma. J Am Acad Dermatol 2006; 54 (3): 440–447.
27. Kroft E.B., Berkhof N.J., van de Kerkhof P.C. et al. Ultraviolet A phototherapy for sclerotic skin diseases: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2008; 59 (6): 1017–1030.
28. Breuckmann F., Gambichler T., Altmeyer P., Kreuter A. UVA/UVA1 phototherapy and PUVA photochemotherapy in connective tissue diseases and related disorders: a research based review. BMC Dermatol. 2004; 20;4(1):11.
29. Brenner M., Herzinger T., Berking C. et al. Phototherapy and photochemotherapy of sclerosing skin diseases. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 157–165.
30. Волнухин В.А., Мурадян Н.Л., Выборнова О.В., Боровая О.В. Фотохимиотерапия склеродермии и склеродермоподобных заболеваний кожи. Вестн дерматол венерол 2008; 4: 39–48.
31. Zwischenberger B.A., Jacobe H.T. A systematic review of morphea treatments and therapeutic algorithm. J Am Acad Dermatol 2011; 65 (5): 925–941.
32. Волнухин В.А., Харитонова Н.И., Знаменская Л.Ф. Опыт применения сочетанных методов низкоинтенсивной лазеротерапии при лечении заболеваний с проявлениями склероза и атрофии кожи. Лазерная медицина 1997; 1 (2): 12–15.
33. Saxton-Daniels S., Jacobe H.T. An evaluation of long-term outcomes in adults with pediatric-onset morphea. Arch Dermatol 2010; 146 (9): 1044–1045.
34. Zulian F., Vallongo C., Woo P. et al. for the Juvenile Scleroderma Working Group of the Pediatric Rheumatology European Society (PRES). Localized scleroderma in childhood is not just a skin disease. Arthritis Rheum. 2005; 52 (9): 2873–2881.
35. Zulian F., Vallongo C., Patrizi A. et al. A long-term follow-up study of methotrexate in juvenile localized scleroderma (morphea). J Am Acad Dermatol 2012; 67 (6): 1151–1156.
Приложение А1. Состав рабочей группы
- Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
- Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует
- Волнухин Владимир Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов. Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
- Врачи-специалисты: дерматовенерологи, ревматологи, педиатры;
- Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанным специальностям.
Таблица П1- Уровни достоверности доказательств
| Уровни достоверности доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев) | |
| Мнение экспертов |
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций
| Уровень убедительности доказательств | Характеристика показателя |
| А | По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+ |