Сестринская история болезни
Диагноз: «Пациент с ревматоидным артритом, боль в коленных и лучезапястных суставах, утренняя скованность в этих суставах более 30 минут, припухлость, отечность»
Выполнила студентка
3 курса 4 группы
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
Очной формы обучения
Базовой подготовки
Савченко Ю.И.
Методический руководитель
Котар Т.Т
«____» _________ 2020 г. ________________
г. Евпатория, 2020 г.
Сестринская история болезни
Отделение ревматологическое
Дата поступления 20.04.20 Время поступления__ 13:35 ___
I. Биографические данные
1. Ф.И.О.: Пастухова Карина Сергеевна
2. Как обращаться к пациенту: Карина
3. Дата рождения: 03,11.1987 ____(полных лет) 33 __
4. Пол: женский
5. Домашний адрес: г. Саки, ул. Парковая, д. 23
6. Телефон: +7 978 077 36 42
7. Семейное положение: замужем
8. Профессия: продавец-консультант
Место работы: магазин бытовой химии «ЕВА»
10. Образование: среднее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар (со слов пациента): уже второй месяц болят суставы, думала пройдёт само, но боль стала нарастать с каждым днём, сегодня утром во время уборки по дому суставы нестерпимо стали болеть.
2. Жалобы: сильная боль в коленных и лучезапястных суставах, утренняя скованность в них более 30 минут, отечность, припухлость, нарушение походки – хромает на правую ногу.
3. Проблемы пациента: боль в коленных и лучезапястных суставах, утренняя скованность более 30 минут, нарушение походки.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с __ прошлого месяца ___________________
Что провоцирует ухудшение _ интенсивные физические нагрузки ____
История жизни
1. Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, ветряная оспа, туберкулез
2. Факторы риска для здоровья:
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: курение
Профессиональные факторы: -
3. Аллергический анамнез: со слов пациентки аллергия на Ревмалгон-гель в виде гиперемии и припухлости кожи
4. Условия жизни: благоприятные
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Сознание: ясное
Состояние: средней тяжести
Положение: активное
Телосложение: соответствует возрасту
Рост: 1.63
Вес: 58
Температура тела: 36,9 С
Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, покраснение над пораженными суставами
Придатки кожи: оволосенение по женскому типу, ногти на руках и ногах овальной формы, серо-розового цвета, чистые
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно – мышечная система: развита симметрично с обеих сторон, тонус сохранен, мышечная сила в кистях 3 балла, дефигурация коленных и лучезапястных суставов, симметричный отек коленных и лучезапястных суставов, ограничения движения в лучезапястных суставах, кистевой хват ограничен, нарушение походки – хромает на правую ногу.
Число дыхательных движений: 20 в минуту
Ритм: правильный
Кашель: -
Система органов кровообращения: при осмотре области сердца видимых изменений нет. Патологические выпячивания, деформации, втягивание грудной клетки отсутствуют. Область сердца и магистральных сосудов визуально не изменена.
Пульс: 72 удара в минуту
Артериальное давление
На левой руке: 110/80 мм.рт.ст.
На правой руке: 110/80 мм.рт.ст.
Боль в области сердца: не ощущает
Головная боль: редко
Сердцебиение: не беспокоит
Головокружение: иногда
Онемение и чувство покалывания конечностей: иногда
Пищеварительная система
Язык: бледно розового цвета, влажный
Зубы: полость рта санирована
Аппетит: хороший
Рвота: -
Живот: визуально не изменен, участвует в акте дыхания
Мочеполовая система
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, 4-5 раз в день
Дизурические расстройства: -
Нервно-психическое состояние: сознание ясное, речь внятная
Эмоциональное состояние: удовлетворительное
Ориентировка в окружающем: больная ориентирована в пространстве и времени
Зрение: со слов пациента не нарушено
Слух: со слов пациента не нарушен
Координация движений: сохранена полностью
Сон: прерывистый
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день | 2 день | 3 день | |
| Приоритетная проблема на день курации | сильная боль в коленных и лучезапястных суставах, утренняя скованность суставов более 30 минут, ограничения движений в лучезапястных суставах | боль суставов в утренние часы, утренняя скованность менее 30 минут, менее выраженные ограничения движений в лучезапястных суставах | умеренная боль утром, отсутствие скованности, движения в суставах почти не ограничиваются |
| Режим | строгий постельный | палатный | палатный |
| Диета | стол №10 | стол №10 | стол №10 |
| Гигиена | необходима помощь | справляется самостоятельно | справляется самостоятельно |
| Кожные покровы | бледной окраски, чистые | обычной окраски, чистые | обычной окраски, чистые |
| Сознание | ясное | ясное | ясное |
| Пульс | 72уд. | 70уд. | 64уд. |
| АД | 110/80 мм.рт.ст. | 110/80 мм.рт.ст. | 120/80 мм.рт.ст. |
| ЧДД | 20 в минуту | 18 в минуту | 17 в минуту |
| Температура тела | 36,9 С | 36,7 С | 36,5 С |
| Аппетит | хороший | хороший | хороший |
| Мочеиспускание | 4р. | 4р. | 5р. |
| Сон | прерывистый | прерывистый | спокойный |
| Осложнения при введении лекарств | - | - | - |