С Задача 1
При обследовании мальчика 1,5 лет врач подсчитал ЧСС, которая составила 115 в минуту. АД — 90/60 мм рт.ст.
1. Соответствуют ли пульс и артериальное давление возрастной норме?
2. Какими должны быть гемодинамические показатели у здорового ребенка 5 лет?
С Задача 2
При осмотре ребенка 3 лет врач определил следующие границы относительной сердечной тупости: правая — середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины, левая — на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя — второе межреберье.
1. Соответствуют ли границы относительной сердечной тупости возрастной норме?
2. Если не соответствуют, чем могут быть вызваны изменения?
С Задача 3
На приеме у врача мальчик 14 лет, который собирается посещать спортивную секцию. Педиатр при профилактическом осмотре не нашел отклонений в состоянии здоровья.
1. Назовите возрастные показатели пульса и АД в этом возрасте.
2. Какими должны быть границы относительной сердечной тупости?
С Задача 4
У мальчика 13 лет при диспансерном осмотре измерено на руках АД: максимальное — 150 мм рт.ст., минимальное — 85 мм рт.ст. Ребенок жалуется на головные боли, утомляемость, учится в математической школе. Длина тела ребенка - 150 см, масса тела — 45 кг.
1. Назовите средние нормативы систолического и диастолического АД в данном возрасте.
2. Сформулируйте синдромальный диагноз.
С Задача 5
При проведении пробы Шалкова ребенку 10 лет были получены следующие результаты: ЧСС в покое — 78 в минуту, АД — 110/70 мм рт.ст. После нагрузки (20 приседаний за 30 с) ЧСС — 90 в минуту, АД — 115/70 мм рт.ст. Через 3 мин ЧСС - 80 в минуту, АД — 115/70 мм рт.ст.
1. Оцените результаты проведенной пробы Шалкова.
2. Что выявляет проба Шалкова?
С Задача 6
Мальчик 11 месяцев поступил в стационар с жалобами на отставание в ФР (масса тела — 7 кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении. Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалась быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел. При осмотре: кожа с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая — по левой среднеключичной линии, правая — по правой парастернальной линии, верхняя — второе межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС — 140 в минуту, ЧДД — 40 в минуту. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких отмечается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
1. Предположите диагноз.
2. Чем обусловлены симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол»?
С Задача 7
Ребенку 3 года. Кожный покров бледный, конечности холодные с цианозом. ЧДД — 40 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая — по правой парастернальной линии, верхняя — И ребро, левая — по левой передней подмышечной линии. Тоны приглушены, особенно I. ЧСС — 160 в минуту. В области верхушки и в V точке выслушивается систолический шум. При пальпации живота: нижний край печени на 4 см ниже реберного края.
1. Оцените границы относительной тупости сердца: увеличены или соответствуют возрасту?
2. О поражении каких оболочек сердца можно думать?
С Задача 8
Ребенку 13 лет. В возрасте 7 и 9 лет находился в больнице по поводу ревматизма. При объективном исследовании — выбухание левой половины грудной клетки. Верхушечный толчок усилен и несколько смещен влево. Левая граница относительной сердечной тупости — по срединно-ключичной линии. Прослушиваются ослабление I тона на верхушке сердца, усиление II тона на легочной артерии и систолический шум. Выслушивается шум на верхушке сердца (и в V точке), который проводится к основанию сердца и в левую подмышечную область, шум продолжительный, грубый, связан с I тоном, усиливается в положении ребенка на левом боку.
1. Чем обусловлено ослабление I тона на верхушке сердца?
2.0 каком поражении сердца можно думать? Приобретенный или врожденный характер имеет патология?
С Задача 9
Ребенок 6 месяцев при кормлении грудью быстро устает, при крике появляется преходящий цианоз. Левая граница относительной сердечной тупости расширена влево, определяется грубый систоло-диастолический шум во втором межреберье слева.
1. Назовите причину этих явлений?
2. Для какого поражения сердца характерен грубый систоло-диастолический шум?
С Задача 10
Ребенку 5 лет. С рождения диагностирован ВПС — ДМЖП. Поступил в больницу в связи с ухудшением состояния. При осмотре: навязчивый кашель, в легких непостоянные мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД — 40 в минуту, ЧСС — 140 в минуту. Границы сердца увеличены влево и вправо. Прослушивается грубый систолический шум. При пальпации живота нижний край печени ниже подреберья на 4 см.
1. Сформулируйте синдромальный диагноз.
2. Чем можно объяснить наличие кашля и хрипов?
Пищеварение
П Задача 1
Ребенок 3 лет поступил в связи с возникшей желтухой. Слабая желтушность кожи появилась 2 нед назад, самочувствие ребенка было хорошим, аппетит сохранен. В последние дни отмечено нарастание желтухи. При осмотре: состояние удовлетворительное, симптомов интоксикации нет. Отмечается желтушное окрашивание кожного покрова, более интенсивное на ладонях, вокруг рта, около носа. Окраска склер не изменена.
1. Какие дополнительные сведения необходимо уточнить из анамнеза жизни? Какой клинический признак необходимо использовать в дифференциальной диагностике?
2. Какие показатели биохимического анализа сыворотки крови позволяют исключить истинную желтуху?
П Задача 2
Ребенок родился доношенным, от 1-й беременности, протекавшей с ОРЗ в первой половине, срочных родов. При первом прикладывании к груди мать отметила, что молоко буквально выливается из ротовой полости.
1. Какова причина описанного состояния?
2. На каком сроке гестации сформировался данный порок развития?
П Задача 3
Ребенок 12 лет поступил с жалобами на резкую слабость, тошноту. Накануне и сегодня утром у мальчика был черный, дегтеобразный стул. При осмотре: кожа и видимые слизистые оболочки резко бледные, холодный пот. ЧСС — 120 в минуту. АД — 80/30 мм рт.ст. Hb — 40 г/л.
1. С чем связано ухудшение состояния?
2. Какие причины привели к развитию болезни?
П Задача 4
Ребенок 5 лет поступил с жалобами на повышение температуры тела до 39 °С, многократную рвоту, диарею (стул гомогенный, желтого цвета), разлитые боли в животе. При осмотре: кожа сухая, бледная. Заостренные черты лица. Глазные яблоки запавшие. ЧСС — 150 в минуту. Живот несколько вздут. При пальпации живота определяются умеренная болезненность и урчание. В семье все здоровы. Накануне мальчик ел творог, хранившийся в помещении вне холодильника.
1. Какие клинические синдромы имеются у ребенка?
2. Какое заключение можно сделать по анамнезу заболевания?
П Задача 5
Ребенок 2 лет поступил в связи с отставанием в ФР, частым жидким стулом, полифекалией. Родители ребенка здоровы. Мальчик родился от 1-й, нормально протекавшей беременности, срочных родов, с массой тела 3000 г, длиной тела 50 см. В возрасте 6 мес. перенес дизентерию, длительно лечился антибиотиками. После заболевания ребенок плохо прибавляет в массе тела при хорошем аппетите. Стул жидкий, обильный. При бактериологическом исследовании диагноз кишечной инфекции исключен. При осмотре: масса тела — 8 кг, рост — 76 см. Кожа бледная, сухая. Подкожный жировой слой развит недостаточно. Живот увеличен в объеме. Стул обильный, жидкий.
1. Какой клинический синдром имеется у ребенка?
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
П Задача 6
Девочка 4 месяцев поступила в клинику с диагнозом «гепатит». В 1 месяц по поводу пневмонии в стационаре получала внутривенно препараты крови. Настоящее заболевание началось с адинамии, снижения аппетита, затем появилось желтушное окрашивание кожи, склер, стала темной моча, повысилась температура тела до 38 °С. При поступлении в клинику вялая, выражены желтушность кожи и склер, единичные петехии на коже. Печень выступает на 5 см из подреберья по правой срединно-ключичной линии, селезенка на 1,5 см ниже края реберной дуги.
Содержание билирубина в сыворотке крови составляет 198 мкмоль/л, при этом прямой билирубин — 146 мкмоль/л. Протромбиновый индекс — 43%. AJIT — 99 ME. Несмотря на интенсивную дезинтоксикационную и патогенетическую терапию, на 16-й день болезни состояние ребенка ухудшилось: появились постоянная сонливость, временами беспокойство. Стала постоянно срыгивать, наблюдалась рвота. Размеры печени уменьшились (до 3 см ниже реберной дуги). Общий билирубин повысился до 294 мкмоль/л, прямой — до 224 мкмоль/л, AJIT снизилась до 65 ME.
1. Какие клинические синдромы имеются у ребенка?
2. Какие биохимические синдромы поражения печени имеются у ребенка?
П Задача 7
Мальчик 13 лет переведен в детское соматическое отделение из хирургического, куда был доставлен ночью бригадой «Скорой помощи» в связи с внезапным появлением интенсивных болей по всему животу, однократной рвоты. После 12-часового наблюдения и проведения эзофагогастродуоденоскопии переведен в соматическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. При опросе выяснилось, что боли появляются через 1,5-2 ч после еды, сопровождаются тошнотой, кислой отрыжкой, изжогой. Часто беспокоят головокружения, возникающие после перемены положения тела. Аппетит сохранен. Живот мягкий, резко болезненный в пилородуоденальной зоне, болезненный в области эпигастрия, («+») симптом Менделя. Отмечается болезненность в точках Дежардена и Мейо-Робсона. Кал оформленный, дефекация безболезненная, через 1-2 дня. Копрограмма: каловые массы оформленные, темные, мышечные волокна с поперечной исчерченностью («++»), крахмал («+»), непереваренная клетчатка («++»).
1. Какие синдромы можно выделить?
2. Чем можно объяснить появление болезненности в точках Дежардена и Мейо-Робсона?
П Задача 8
На прием к педиатру обратилась девочка 10 лет. Мать отмечает, что ребенка беспокоят боли ноющего характера в левом подреберье и околопупочной области в течение 3 дней. Боли появляются через 20-30 мин после приема пищи, облегчаются в положении сидя с наклоном туловища вперед. Со слов матери, у девочки в последнее время заметно снизился аппетит, периодически возникают тошнота и рвота, дефекация безболезненная, 1-2 раза в день, кал кашицеобразный. Поверхностная пальпация живота безболезненная, при глубокой пальпации отмечаются болезненность в левом подреберье и чувствительность в эпигастрии. Копрограмма: каловые массы кашицеобразные, светло-желтые, мышечные волокна без поперечной исчерченности («++»), крахмал («++»), нейтральный жир («++»), непереваренная клетчатка («++»).
1. Сформулируйте клинический синдром.
2. Какие дополнительные исследования надо выполнить для уточнения диагноза?
П Задача 9
На прием к участковому педиатру мать привела девочку 10 лет с жалобами на боли в животе после еды, тошноту, однократную рвоту, неприятный горький привкус во рту. В течение полугода девочку иногда беспокоило ощущение тяжести в правом подреберье, особенно после употребления пирожных и тортов. Объективно: язык влажный, обложен налетом желтоватого цвета. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье, определяются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край эластичный, умеренно болезненный. Копрограмма: каловые массы кашицеобразные, светло-коричневые, крах-мал («+»), жирные кислоты («++»), непереваренная, клетчатка («++»).
1. О какой патологии идет речь?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
П Задача 10
К ребенку 2,5 месяцев был вызван участковый педиатр в связи с появлением жидкого стула после введения в пищу морковного сока в количестве 30 мл. При осмотре состояние ребенка не нарушено. Грудь матери сосет активно. Кожа и слизистые оболочки розового цвета, обычной влажности. Эластичность кожи и тургор мягких тканей не нарушены. Живот при пальпации мягкий, ребенок реагирует на пальпацию небольшим беспокойством. Стул «в каждую пеленку», малыми порциями, желтого цвета, со слизью и белыми комочками.
1. Поставьте синдромальный диагноз.
2. Чем обусловлена дисфункция кишечника?
Мочевыделение
М Задача 1
Ребенку 2 месяца. При УЗИ обнаружена гипоплазия правой почки.
1. На каком сроке гестации воздействие вредных факторов привело к формированию данной патологии?
2. Достаточно ли проведения УЗИ для постановки диагноза?
М Задача 2
У новорожденного в возрасте 15 дней мать заметила, что иногда между кормлениями пеленки остаются сухими. При активном наблюдении зафиксирована частота мочеиспусканий 6 раз в сутки.
1. Оцените частоту мочеиспусканий.
2. Назовите показатель частоты мочеиспусканий у детей на 1-м году жизни.
М Задача 3
Ребенок 8 лет поступил с жалобами на боли в животе и поясничной области, повышенную температуру тела до 38 °С, учащенные болезненные мочеиспускания. За неделю до поступления перенес острую респираторную вирусную инфекцию. АД — 105/55 мм рт.ст. При осмотре: вялый, адинамичный, температура тела составляет 38,2 °С. Кожа бледная, с сероватым оттенком, отеков нет. ЧСС — 102 в минуту. При пальпации области почек отмечается болезненность.
Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, прозрачная, реакция кислая, относительная плотность — 1024, сахар — не выявлен, белок — 0,033%о, лейкоциты — сплошь в поле зрения, эритроциты — 3-4 в поле зрения, много слизи, бактерий.
Биохимический анализ крови: креатинин — 0,05 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину — 97 мл/мин., Коэффициент реабсорбции — 98%.
1. Какие синдромы имеются у ребенка?
2. Оцените анализ мочи.
М Задача 4
Ребенок 11 лет поступил с жалобами на головную боль, отеки, малое выделение мочи. Из анамнеза известно, что через 2 нед после перенесенной скарлатины стал мало и редко мочиться, затем родители заметили у ребенка отеки на лице, появилась головная боль. При поступлении: вялый, адинамич- ный, бледный, выраженная отечность лица, поясницы, нижних конечностей. Тоны сердца усилены, особенно I тон. ЧСС — 72 в минуту, АД — 150/80 мм рт.ст. Живот увеличен в размерах, напряжен, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги. Почки прощупать не удается. Симптом Пастернацкого отрицательный. За сутки ребенок выделил 220 мл мочи.
Общий анализ мочи: цвет — «мясные помои», мутная, реакция кислая, относительная плотность — 1018, белок — 6,6%о, эритроциты — сплошь в поле зрения, гиалиновые цилиндры с наслоением зернистого распада — 5-8 в поле зрения, лейкоциты — 4-6 в поле зрения.
В биохимическом анализе крови: диспротеинемия, гипоальбуминемия, креатинин — 0,19 ммоль/л, К — 6 ммоль/л, Na — 152 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину — 55 мл/мин.
1. Сформулируйте клинический синдром.
2. Имеются ли у ребенка признаки почечной недостаточности; если есть, то какие? Перечислите признаки.
М Задача 5
Ребенок 9 месяцев поступил с жалобами на плохой аппетит, плохую прибавку массы тела, субфебрильную температуру, редкие мочеиспускания. Мать ребенка страдает хроническим пиелонефритом. Родился доношенным. С 3 месяцев появились вышеуказанные жалобы. При осмотре: температура тела 37,8 °С, вялый, капризный, пониженного питания (рост — 71 см, масса тела - 7100 г), кожный покров с сероватым оттенком, подкожно-жировой слой развит слабо, тургор тканей снижен. Живот безболезненный при пальпации. Справа прощупывается почка. Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, прозрачный, реакция кислая, относительная плотность — 1015, сахар — не выявлен, белок — 0,066%о, лейкоциты — 50-60 в поле зрения, эритроциты — 1-2 в поле зрения, слизи — немного, бактерии. Биохимический анализ крови: креатинин — 0,05 ммоль/л. При урологическом обследовании выявлены расширение чашечно-лоханочной системы, гипотония обоих мочеточников.
1. Имеется ли у ребенка врожденная или приобретенная патология почек, и какая?
2. Оцените общий анализ мочи.
М Задача 6
Ребенок 12 лет доставлен скорой помощью в клинику по поводу желудочно- кишечного кровотечения. Ему была перелита кровь, после чего через 12 ч состояние ребенка резко ухудшилось, появились желтушность и бледность кожных покровов, острая задержка мочи, отеки. При осмотре: сознание спутанное, ЧСС — 106 в минуту, АД — 80/40 мм рт.ст., ЧДД — 35 в минуту. Диурез — 150 мл/сут. Общий анализ мочи: цвет — темно-коричневый, мутная, белок — 3,3%о, эритроциты — сплошь в поле зрения, лейкоциты — 2-4 в поле зрения. Биохимический анализ крови: общий белок — 50 г/л, альбумины — 40%, креатинин — 1,2 ммоль/л, К — 7 ммоль/л, Са — 1,8 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину — 68 мл/мин.
1. Признаки какой почечной недостаточности имеют место?
2. Какие признаки почечной недостаточности можно отнести к биохимическим?
М Задача 7
Ребенок 6 лет заболел 4 года тому назад. После перенесенного ОРЗ появились головная боль, бледность, отечность лица и нижних конечностей, однократно лечился в стационаре. При осмотре: положение вынужденное, заторможенный, на вопросы отвечает с трудом. Кожный покров и слизистые оболочки бледные. Отмечается отечность лица, конечностей, поясницы. Выражена мышечная гипотония. Дыхание ослаблено. Границы сердца увеличены влево. Живот увеличен в размерах, кожа на животе истончена, пупок сглажен, выражен венозный рисунок. Симптом флюктуации положительный. Печень и селезенка не пальпируются. Почки прощупать не удается. Моча коричневого цвета. АД — 130/90 мм рт.ст. Выпито 700 мл, выделено 200 мл.
Общий анализ мочи: цвет — коричневый, мутная, реакция щелочная, относительная плотность — мало мочи, белок — 6,6%о, эритроциты — 4-6 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, восковидные — по 10-30 в поле зрения, лейкоциты — 10-12 в поле зрения.
В биохимическом анализе крови: диспротеинемия, гипоальбульмине- мия. Креатинин — 1,1 ммоль/л, К — 5,5 ммоль/л, Na — 130 ммоль/л, Са2+- 1,6 ммоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину — 24 мл/мин.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Чем обусловлено развитие отечного синдрома?
М Задача 8
Ребенок 10 лет наблюдается у педиатра по поводу острого гломерулонефрита в течение 3 лет. При очередном диспансерном осмотре проведена проба Зимницкого. Выпито 1 л200 мл жидкости. Результаты:
— 9ч — относительная плотность 1027, количество — 220 мл;
— 12 ч — относительная плотность 1011, количество — 100 мл;
— 15 ч — относительная плотность 1015, количество — 80 мл;
— 18 ч — относительная плотность 1022, количество — 110 мл;
— 21 ч — относительная плотность 1012, количество — 75 мл;
— 24 ч — относительная плотность 1024, количество — 180 мл;
— 3 ч — относительная плотность 1020, количество — 90 мл;
— 6ч — относительная плотность 1028, количество — 100 мл.
1. Оцените показатели пробы.
2. Какую функцию почек характеризует проба. Сделайте заключение.
М Задача 9
Девочка 8 лет поступила в нефрологическое отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли в животе, частое болезненное мочеиспускание. За 4 дня до поступления в клинику отмечались подъем температуры тела до 38,5 °С, однократная рвота, боли в животе. Осмотрена хирургом, хирургической патологии не обнаружено. При поступлении: состояние тяжелое, высокая лихорадка, кожный покров чистый, слизистые оболочки сухие, лихорадочный румянец. Мочеиспускание учащено, болезненно. Общий анализ мочи: белок — следы, относительная плотность — 1010, лейкоциты — 22-24 в поле зрения, эритроциты — отсутствуют. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 14 500, эритроциты — 1000. Анализ мочи на стерильность: выделена Escerichia coli — 100 000 микробных тел/мл.
1. Поставьте синдромальный диагноз.
2. Перечислите симптомы мочевого синдрома.
М Задача 10
Мальчик 5 лет на приеме в поликлинике. Мама жалуется, что ребенок много пьет, много ест. При этом объем выделенной мочи в течение суток значительно больше, чем у старшего сына 7 лет. Врач заподозрил сахарный диабет. Ребенок обследован в поликлинике. В общем анализе крови изменений не выявлено. Концентрация глюкозы в сыворотке крови — 3,3 ммоль/л. В общем анализе мочи — положительная реакция на глюкозу, относительная плотность мочи — 1032, других изменений нет.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. От какого синдрома следует дифференцировать и какой критерий является главным в дифференциальной диагностике?
Кровь
К Задача 1
Ребенку 1 год. Масса тела — 11 кг, рост — 78 см, окружность головы — 47 см, груди — 49 см. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Изменений со стороны внутренних органов не выявлено. В анализе крови: НЬ — 130 г/л, эритроциты — 4х1012/л, ЦП — 0,85, лейкоциты — 8,9х109/л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 29%, лимфоциты — 60%, моноциты — 6%, тромбоциты — 258х109/л.
1. Оцените показатели «красной» крови и тромбоцитов.
2. Какое заключение можно сделать по лейкоцитарной формуле?
К Задача 2
При диспансеризации ребенка 12 лет выполнен анализ крови: НЬ — 140 г/л, эритроциты — 4,8х1012/л, ЦП — 0,87, ретикулоциты — 1%; лейкоциты - 7,4х109/л, эозинофилы — 3%, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 59%, лимфоциты — 28%, моноциты — 7%. СОЭ — 6 мм/ч.
1. Сделайте заключение по гемограмме.
2. В каком возрасте происходят первый и второй перекресты в лейкоцитарной формуле?
К Задача 3
Ребенку 1 год 2 месяца, родился доношенным. С 2 месяцев находится на искусственном вскармливании, прикорм введен с 7 мес. При оформлении в детское учреждение впервые сделан анализ крови: НЬ — 80 г/л, эритроциты — 3,3х1012/л, ЦП — 0,79, ретикулоциты — 1,6%. Выражены гипохромия эритроцитов, умеренный анизо- и пойкилоцитоз. Лейкоциты — 8,2х109/л, эозинофилы — 1%, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 25%, лимфоциты — 60%, моноциты — 10%. СОЭ — 16 мм/ч. Тромбоциты — 190х109/л.
1. Оцените общий анализ крови.
2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести?
К Задача 4
Ребенок 2 лет поступил в клинику с непрекращающимся в течение 2 дней кровотечением из прикуса языка. Родители ребенка здоровы. Дядя по линии матери страдает кровотечениями после небольших травм. В момент осмотра кровотечения нет. Бледность кожи и слизистых оболочек. Под кожей левой голени имеются две небольшие гематомы, появившиеся после травмы.
В анализе крови: НЬ — 92 г/л, эритроциты — 3,1х1012/л, ЦП — 0,9, ретикулоциты — 20%о. Лейкоциты — 11х109/л, эозинофилы — 3%, палочкоядерные — 6%, сегментоядерные — 45%, лимфоциты — 40%, моноциты — 6%, СОЭ — 12 мм/ч. Тромбоциты — 186х109/л. Время свертывания крови — 35 мин. Время кровотечения — 2 мин. В коагулограмме: время свертывания венозной крови — 2 ч. Промбиновый комплекс — 98%, фибриноген — 3 г/л, VIII фактор — 1%, IX фактор - 100%, V фактор - 100%.
1. Какие клинические синдромы имеются у ребенка?
2. Оцените результаты обследования.
К Задача 5
Ребенку 5 лет. Болен 3-й день, когда появились геморрагическая сыпь на туловище и конечностях, необильные носовые кровотечения. В семье нет заболеваний крови. Две недели назад перенес краснуху. При осмотре: бледен, на коже и слизистой оболочке полости рта отмечается обильная геморрагическая сыпь — петехии, экхимозы, единичные кровоизлияния на туловище размером 4x6 см. Селезенка и печень не увеличены.
В анализе крови: Hb — 80 г/л, эритроциты — 2,8х1012/л, ЦП — 0,9, ретикулоциты — 20%о. Лейкоциты — 8,1х109/л, эозинофилы — 3%, палочкоядерные — 6%, сегментоядерные — 58% лимфоциты — 28%, моноциты — 5%. Тромбоциты — 14,0х109/л. Время свертывания крови по Бюркеру: начало — 4 мин, конец — 5 мин. Время кровотечения по Дюке — 7 мин.
1.Какие клинические синдромы можно выделить у ребенка?
2. По какому типу выражен геморрагический синдром?
К Задача 6
Мальчик 9 лет поступил в стационар по направлению участкового педиатра в связи с появлением сыпи на коже, болями в животе и суставах. Жалуется на схваткообразные боли в животе, боли в левом коленном и левом голеностопном суставах, на появление мелкоточечной красноватой сыпи на нижних конечностях. При поступлении: состояние ребенка тяжелое; вялый, лежит в вынужденной позе с поджатыми к животу коленями. На коже нижних конечностей, ягодицах, мочках ушей мелкоточечная, местами сливная красновато- синюшная геморрагическая сыпь, слегка выступающая над поверхностью кожи. Левый коленный и левый голеностопный суставы отечны, болезненны при пальпации и движении, горячие на ощупь, над ними геморрагическая сливная сыпь. Живот болезненный при пальпации, печень, селезенка не пальпируются. Стул скудный, небольшими порциями, кашицеобразный, цвета малинового желе. Мочится хорошо, моча светлая. Общий анализ крови: Hb — 110 г/л, эритроциты — 3,5х1012/л, ЦП — 0,9, тромбоциты — 435х109/л, лейкоциты — 10,5х109/л, юные — 1%, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 57%, эозинофилы — 2%, лимфоциты — 28%, моноциты — 7%, СОЭ — 25 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок — 71 г/л, мочевина — 3,7 ммоль/л, креатинин — 47 ммоль/л, билирубин общий — 20,2 мкмоль/л. Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, относительная плотность — 1012, белок — отсутствует, эпителий — 0-1 в поле зрения, лейкоциты — 2-4 в поле зрения, эритроциты, цилиндры — отсутствуют.
1. Какие отклонения от возрастной нормы есть в лабораторных тестах?
2. Оцените клиническую картину геморрагического синдрома.
К Задача 7
Мальчик 12 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, боли в ногах. Из анамнеза известно, что в течение последних 3 мес. ребенок стал быстро уставать, снизился аппетит, побледнел. Настоящее ухудшение состояния отмечалось 10 дней назад, когда повысилась температура тела до 39,3 °С, увеличились подчелюстные лимфатические узлы. При поступлении: состояние ребенка тяжелое, кожный покров и видимые слизистые оболочки бледные, на конечностях: многочисленные экхимозы. Пальпируются подчелюстные, шейные лимфатические узлы размером до 1,5 см, подвижные, безболезненные; подмышечные, паховые лимфатические узлы до 1 см в диаметре. Печень пальпируется на 4 см, селезенка — на 2 см ниже края реберной дуги. Общий анализ крови: Hb — 86 г/л, эритроциты — 3,2х1012/л, тромбоциты — единичные, лейкоциты — 208х109/л, бластные формы — 76%, палочкоядерные — 1%, сегментоядерные — 4%, лимфоциты — 19%, СОЭ — 64 мм/ч. Миелограмма: костный мозг гиперплазирован, бласты — 96%, нейтрофильный росток — 3%, эритроидный росток — 1%, мегакариоциты — не найдены.
1. Какие отклонения от возрастной нормы есть в лабораторных тестах?
2. О какой патологии можно думать?
К Задача 8
У ребенка 8 лет диагностирована глистная инвазия (аскаридоз). Назначено лечение. При исследовании гемограммы получен следующий результат: эритроциты — 4х1012/л, Hb — 108 г/л, ЦП — 0,85, лейкоциты — 35х109/л, эозинофилы — 15%, палочкоядерные — 4%, сегментоядерные — 62%, лимфоциты — 14%, моноциты - 5%, СОЭ - 22 мм/ч.
1. Как называются изменения в лейкоцитарной формуле?
2. Есть ли в ней лейкемический провал?
К Задача 9
Мальчик 10 лет поступил в отделение с носовым кровотечением. Из анамнеза известно, что за 2 нед до настоящего заболевания перенес острую респираторную вирусную инфекцию, после чего на различных участках тела, без определенной локализации, появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. При поступлении: состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращают на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности, на лице, шее и руках: петехиальные элементы. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: НЬ — 101 г/л, эритроциты — 3,2х1012/л, тромбоциты — 12х109/л, лейкоциты — 6,4х109/л, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 59%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 27%, моноциты — 8%, СОЭ — 5 мм/ч.
1. Оцените анализ крови?
2. Оцените геморрагический синдром?
К Задача 10
Мальчик 3 дней поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом «кишечное кровотечение». Из анамнеза известно, что ребенок от 1-й беременности, которая протекала с угрозой прерывания на сроке 32-34 нед. Роды на 38-й нед. Масса тела при рождении — 2950 г, длина тела — 51 см. Оценка по шкале Апгар — 7-8 баллов. На 3-й день жизни отмечались однократная рвота с примесью крови и мелена. Общий анализ крови: НЬ —180 г/л, эритроциты — 5,4х1012/л, ЦП — 0,94, тромбоциты — 310х109/л, лейкоциты — 15,9х109/л, палочкоядерные — 3%, сегментоядерные — 51%, лимфоциты — 38%, моноциты — 8%, СОЭ — 2 мм/ч. Время кровотечения по Дюке — 2 мин. Время свертывания по Бюркеру: начало — 3,5 мин, конец — 7 мин.
1. Оцените гемограмму.
2. Сформулируйте диагноз.
Эндокринная система
Э Задача 1
Ребенок родился от 35-летней матери, от 2-й беременности, протекавшей с тошнотой и рвотой в 1-й половине, с повышением АД и отеками (нефропатией) во 2-й половине. Ребенок родился в асфиксии, с длиной тела 54 см, массой тела — 4200 г. В возрасте 1 мес. участковый педиатр в истории развития ребенка сделал следующую запись: масса тела — 5200 г, ребенок пастозный, кожа бледная, сухая, язык большой, крик монотонный, голову не держит.
1. Какой диагноз у ребенка должен предположить участковый врач?
2. Какие дополнительные исследования необходимо сделать?
Э Задача 2
Мальчик 10 лет; рост — 110 см, масса тела — 20 кг. Телосложение правильное, пропорциональное. В умственном развитии от сверстников не отстает. На 1-м году жизни развивался в соответствии с возрастом. Задержка роста стала отмечаться после 4 лет.
1. Какое заболевание эндокринной системы можно предположить?
2. Какие лабораторные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?
Э Задача 3
Мальчик 5 лет, от 2-й беременности, протекавшей с нефропатией, 2 срочных родов, родился с массой тела 4000 г, ростом 52 см. Из анамнеза известно, что ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями. После перенесенного стресса в течение последних 1,5 мес. отмечались слабость, вялость. Ребенок похудел, начал много пить и часто мочиться. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появились тошнота, переходящая в повторную рвоту, боли в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии, без сознания. Дыхание шумное (типа Куссмауля). Кожный покров сухой, тургор тканей и тонус глазных яблок снижены, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. ЧСС — до 140 в минуту, АД — 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочеиспускание обильное. Общий анализ мочи: цвет — желтый, прозрачность — слабо мутная; относительная плотность — 1035, реакция — кислая, белок — не выявлен, ацетон — «+++». Биохимический анализ крови: глюкоза — 28 ммоль/л, Na — 132 ммоль/л, К — 5 ммоль/л, общий белок — 70 г/л, холестерин — 5 ммоль/л. рН — 7,1.
1. Оцените лабораторные показатели.
2. Поставьте синдромальный диагноз. Определите, на фоне какой патологии развился этот синдром?
Э Задача 4
Возраст ребенка — 4 дня; от 1-й беременности, срочных родов, протекавших без особенностей. При рождении масса тела — 3000 г, рост — 51 см. Осмотр: неправильное строение наружных половых органов (пенисообразный и гипертрофированный клитор, складчатые большие половые губы), гиперпигментация наружных гениталий, белой линии живота. С 3-го дня состояние ребенка ухудшилось: кожный покров бледный с сероватым оттенком, тургор тканей снижен, мышечная гипотония, гипорефлексия. Сосет вяло, появилась рвота фонтаном. Дыхание поверхностное — ослабленное. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации мягкий, печень выступает на 2 см от края реберной дуги. Стул жидкий, обычной окраски. Величина экскреции с суточной мочой: 17- кетостероиды — 7,5 мкмоль (увеличеы); 17-оксикортикостероиды — 0,5 мкмоль (снижены).
1. Оцените лабораторные показатели.
2. Сформулируйте ведущий синдром.
Э Задача 5
Мама обратилась на прием к педиатру с девочкой 14 лет с жалобами на излишнюю эмоциональность дочери в последний месяц, неуравновешенное поведение. Отметила, что девочка значительно похудела, появился необычный блеск в глазах. При осмотре выявлено астеничное телосложение, подкожная клетчатка выражена плохо. Умеренный экзофтальм. ЧСС — до 112 в минуту, АД - 130/85 мм рт.ст.
1.0 какой патологии можно думать?
2. Какие дополнительные исследования должны быть выполнены?
Новорожденный ребенок
Н Задача 1
Новорожденный при сроке гестации 32-33 нед с массой тела 1700 г, длиной тела 40 см. При осмотре занимает позу с вытянутыми руками, согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах, кости черепа податливы, швы не сомкнуты, ушные раковины мягкие и плотно прилегают к голове, легко подворачиваются внутрь, имеется умеренный экзофтальм, середина тела — приблизительно на уровне симфиза.
1. Доношенный или недоношенный ребенок?
2. Оцените массу. Перечислите признаки недоношенности.
Н Задача 2
Ребенок родился от здоровой матери, от 3-й беременности, первых родов, протекавших физиологически. Роды произошли в срок, ребенок родился без асфиксии, масса тела при рождении — 3000 г, длина тела — 49 см. Грудь взял сразу, сосал активно. После удаления первородной смазки возникла краснота кожи с легким цианотичным оттенком, на 2-й день краснота кожи стала более яркой, цианотичный оттенок исчез. После рождения в теменно-затылочной области головы отмечалась отечность тканей в виде опухолевидного образования, к концу 2 сут это образование исчезло. На 3-й день жизни появилось крупнопластинчатое шелушение на животе и груди. На 4-й день на коже ребенка появились множественные папулезные элементы, окруженные венчиком гиперемии, больше на конечностях, ягодицах, груди. Ребенок выписан из роддома на 6-й день жизни. При выписке отмечено, что краснота кожи исчезла, шелушение сохраняется, папулезная сыпь, продержавшись 2 дня, также исчезла.
1. Здоров ли ребенок?
2. Какие пограничные физиологические состояния вы можете назвать у этого ребенка?
Н Задача 3
Ребенок родился от 25-летней матери, от 1-й беременности, протекавшей физиологически, роды в срок, без патологии. Масса тела при рождении — 3150 г. Врач детского отделения, наблюдая за ребенком в течение 6 дней, отметил, что у ребенка в первые 2 дня жизни отмечались редкие мочеиспускания, с 3-го дня они стали чаще, а на 4-5-й день жизни моча была желто-коричневого цвета, мутноватая, на пеленке оставались пятна красно-кирпичного цвета. С 6-го дня жизни моча стала светлой и прозрачной. В течение первого и второго дня жизни выделялся стул в виде густой, вязкой массы, темно-зеленого, иногда почти черного цвета. К 3-му дню жизни масса ребенка по сравнению с первоначальной уменьшилась на 150 г, с 4-го дня ребенок начал прибавлять в массе тела. Стул стал желтым, гомогенным, без примесей к 6-му дню жизни.
1. Какие пограничные состояния вы можете назвать у этого ребенка?
2. Оцените потерю массы тела. Является ли она физиологической?
Н Задача 4
Ребенок родился от 30-летней матери, от 1-й беременности, протекавшей с тошнотой и рвотой в 1-й половине, с гестозом (отеками, повышением АД) во 2-й половине. Роды наступили в срок, но осложнились преждевременным из- литием вод, безводный период составил 15 ч, проводилась стимуляция родовой деятельности. Ребенок родился в легкой асфиксии (оценка по шкале Апгар - 6 баллов), к груди матери приложен через 2 ч. Масса тела при рождении — 3700 г, длина тела — 53 см. Грудь взял сразу, сосал активно, но после кормления часто и обильно срыгивал. На 3-й день потеря массы тела составила 400 грамм. При осмотре: ребенок возбужден, громко, настойчи<