Комментарии: Лечение иммуномодуляторами продуктивного компонента ВПЧ-инфекции, инициирующей и поддерживающей прогрессию CIN. патогенетически оправдано лишь в дополнение к эксцизии. В исследованиях с низким уровнем доказательности показан ряд положительных результатов в отношении суппозиториев на основе дииндолилметана, инозина пранобекса, интерферонов, аллоферона и некоторых других препаратов [3, 41, 118, 119, 132-134].
· Рекомендовано динамическое наблюдение c использованием цитологического исследования 1 раз в 6 месяцев в течение 18-24 месяцев при LSIL [41, 89; 103, 120; 121].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:У молодых и/или планирующих беременность пациенток с морфологически подтвержденным диагнозом LSIL (признаки ВПЧ инфекции, койлоцитоз, CIN I) предпочтительна выжидательная тактика c динамическим наблюдением за состоянием шейки матки в течение 18-24 месяцев в виде цитологического контроля 1 раз в 6 месяцев и ВПЧ-тестирования 1 раз в 12 месяцев. Хирургическое лечение рекомендуется в случае отсутствия регрессии через 18-24 месяцев [1, 3, 12, 41, 103, 120; 121, 122].
· Рекомендованодеструктивное или эксцизионное лечение (в зависимости от типа ЗТ) при сохранении поражений, соответствующих CIN I более 18-24 месяцев [19, 24, 41].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3)
Комментарии: Деструкция возможна только при I типе ЗТ, когда визуализируется вся ЗТ с переходной зоной, у женщин до 35 лет, с отсутствием аномалий в мазках из цервикального канала, с минимальными рисками поражения эндоцервикальных крипт,при соответствии результатов цитологического, кольпоскопического и гистологического исследований.В остальных случаях и при сохранении CIN I даже в возрасте моложе 24 лет показана эксцизия [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].
· Рекомендовано женщинам старше 40 лет с CIN I в биоптате эктоцервикса проводить петлевую эксцизию ЗТ [123].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: рекомендация обусловлена риском синхронных тяжелых поражений, скрытых в канале, вследствие длительной персистенции ВПЧ ВКР [41].
· Рекомендовано проводить хирургическое лечение при HSIL (CIN II, CIN III) – петлевую эксцизию шейки матки или конизацию в зависимости от типа ЗТ с последующим выскабливанием цервикального канала [3, 12, 19, 20, 21, 24, 41].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: При эксцизии необходимо иссечь всю ЗТ с переходной зоной и частью вышележащих эндоцервикальных крипт. При ЗТ 1 типа, располагающейся полностью на эктоцервиксе, независимо от размера, глубина иссечения должна быть не менее 7 мм. При ЗТ 2 типа глубина иссечения увеличивается до 10 мм. При затруднении полноценной визуализации стыка МПЭ и ЦЭ (частично визуализируется или не визуализируется) и при наличии эндоцервикального компонента глубина иссечения не должна быть менее 15 мм – конизация [3, 41, 42].
У женщин до 25 лет с диагнозом CIN II в биоптате при р16-негативном результате ИГХ допустимо динамическое наблюдение с использованием цитологического контроля, ВПЧ-тестирования и кольпоскопии 1раз в 6 месяцев в течение 2 лет.
В случае отсутствие регресса, перейти к активной тактике (эксцизия шейки матки). У пациенток с диагнозом CIN II в биоптате при р16-позитивном результате ИГХ рекомендована безотлагательная эксцизия шейки матки [113].
· Рекомендованы деструктивные методы только для CIN I [3, 24].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии: Условиями для методов деструкции (радиоволновая, аргоноплазменная, криодеструкция, CO2-лазерная вапоризация) являются: полная визуализация зоны трансформации (I тип ЗТ – поражения ограничены эктоцервиксом); отсутствие кольпоскопических признаков поражения эктоцервикальных желез с погружением АБЭ в них; отсутствие данных о вовлечении эндоцервикса в патологический процесс; отсутствие хирургического лечения шейки матки в анамнезе; отсутствие расхождений между данными цитологического, гистологического и кольпоскопического исследований [25, 124, 125].
· Рекомендуется при CIN III направлять пациенток к онкогинекологу или в специализированные гинекологические центры для выполнения конизации шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и по показаниям - полости матки (сопутствующая патология эндометрия) [1, 3, 11, 41,103, 126].
Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств – 2).
Комментарии:При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала проведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным. Если в краях резекции шейки матки или соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживается HSIL, рекомендован цитологический, кольпоскопический и ВПЧ контроль через 2-4 месяца [41, 102]. При наличии аномальных результатов цитологии и/или аномальной кольпоскопической картины и/или позитивном ВПЧ с сохранением вирусной нагрузки показана повторная конизация, в некоторых случаях возможно проведение гистерэктомии [3, 41,42, 103, 126].
Пациентки после надвлагалищной ампутации матки наблюдаются по стандартной схеме в зависимости от возраста. При выявлении заболеваний шейки матки (CIN II/CIN III) оперативное лечение целесообразно проводить в стационарах 3 группы (стационары, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, разрабатывающие новые методы диагностики и лечения гинекологической патологии) в связи с изменениями топографо-анатомических взаимоотношений и возможными интраоперационными осложнениями.