Катастрофа в медицинском смысле – это внезапное, быстротечное, чрезвычайно опасное для здоровья и жизни людей событие, последствиями которого являются: 1)значительное количество пострадавших, 2)нарушение психики у людей в зоне поражения, 3)дезорганизация системы управления здравоохранением, 4)материальные и людские потери, 5)несоответствие в острой потребности в медицинской помощи и возможностями, имеющихся сил и средств медицинской службы по ее оказанию, 6)значительный социально-экологический или экономический ущерб, 7)необходимость проведения эвакуационно-спасательных работ и ликвидации негативных последствий случившегося.
Наиболее часты природные катастрофы: наводнения (40%), тайфуны (20%), землетрясения и засуха (по 15%). В последние годы увеличилось число и масштабы антропогенных катастроф, связанных с человеческой деятельностью (технологические аварии, крушения), в результате бурной индустриализации, ненадёжности техносферы, ошибок и сбоев в системе «человек-машина».
Последствия землетрясений сопоставимы с ядерным взрывом. Так, в Мессине (1908) погибло 120000 человек, в Японии (1923) – 143 тыс., в Китае (1976) – 242 тыс.
Разрушительная сила стихийных и технологических катастроф сопоставима с военными операциями, а количество пострадавших зависит от типа, ситуации, особенностей предприятия и других обстоятельств.
Для медицины катастроф, как и военной медицины, характерен отказ от «максимальной медицины» для каждого отдельного человека в пользу оказания помощи всем нуждающимся в ней в кратчайшие сроки.
История оказания помощи при катастрофах ведет свой отсчёт от 1 ноября 1755 г., когда землетрясением был разрушен Лиссабон, а погибло около 50 тысяч человек. С этого момента обреченное пассивное ожидание стихийного бедствия сменилось тактикой разработки активных мер, направленных на уменьшение жертв. Во Франции специальные формирования для этих целей созданы в 1964 году. Во многих армия военно-медицинская служба имеет специальные формирования быстрого реагирования. ООН в 1971 году организовало в Женеве бюро координаторов по оказанию помощи в случаях стихийных бедствий. В 1975 году было создано Международное общество медицины катастроф, в 1983 году – Всемирная ассоциация неотложной медицины и медицины катастроф. С 1990 года ООН объявило международное десятилетие борьбы со стихийными бедствиями. Основные задачи: 1)повышение возможностей каждой страны по предотвращению ущерба от стихийного бедствия; 2)создание системы раннего оповещения о катастрофе; 3)разработка соответствующих стратегий.
Такое внимание данной проблеме уделено потому, что в среднем регистрируется еженедельно, за 20 последних лет погибло 3 млн. человек и пострадало около 800 млн. человек. Но отечественное здравоохранение было разбужено лишь землетрясением в Армении (1988), унесшим 25 тысяч жизней и показавшим всю несостоятельность структур Гражданской обороны. До 1988 г. в СССР при авариях и катастрофах применялись два варианта – скрытие факта и неизвестный объём помощи (только по «Голосу Америки») или использование сил и средств медицинской службы Гражданской обороны. Что из этого получилось, мы уже сказали. Только в 1990 г. в СССР издано постановление «О создании в стране экстренной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях» (Москва, Новосибирск, Хабаровск, Ташкент, Киев).
Прежде чем перейти к следующему разделу темы, я отвечу на возможно возникший у Вас вопрос: «Зачем нужно это знать?»
Анализ погибших в боевых действиях и при катастрофах показал, что приблизительно треть из них умирает не сразу, поскольку имели совместимые с жизнью повреждения. Анализ данных землетрясения в Армении эти факты подтвердил. Как минимум половину из них при современном качественном оказании первой медицинской или врачебной помощи (устранение асфикции, наложение жгута, транспортной иммобилизации и пр.) можно было спасти. Поэтому знать, уметь и суметь применить полученные знания в подобных ситуациях Ваша обязанность.
СОДЕРЖАНИЕ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ
Оказание медицинской помощи раненым в военное время осуществляется на основе системы этапного лечения с эвакуацией по назначению. Этап медицинской эвакуации - медицинские пункты и лечебные учреждения, расположенные на путях эвакуации. Объем помощи данного этапа - это то лечебные мероприятия, которые могут быть выполнена на нем (то ость сумма медицинских мероприятий). Объем работы - это суточная мощность.
Различают: первую медицинскую помощь: доврачебную (фельдшерскую); первую врачебную; квалифицированную медицинскую; специализированную медицинскую помощь. Каждая помощь характеризуется конкретными задачами.
Нужно всегда стремиться, чтобы эвакуировать не последовательно с этапа на этап, а при возможности доставить их сразу в те учреждения, где им будет оказана квалифицированная и даже исчерпывающая специализированная помощь.
Важнейшим элементом системы этапного лечения раненых следует считать медицинскую сортировку, т.е. разделение раненых на группы в соответствии с их нуждаемостью в однородных профилактических и лечебных мероприятиях, исходя из медицинских показаний и реального объема помощи на данном этапе, определения очередности и вида транспортных средств для эвакуации.
Медицинская сортировка должна быть: а) непрерывной, б) конкретной, в) преемственной.
Непрерывности заключается в том, что она проводится во всех функциональных подразделениях всех лечебных учреждений, т.е. этапов.
Конкретность - в том, что раненые распределяются по конкретным группам, чтобы наиболее эффективно выполнялись задачи, стоящие перед лечебными учреждениями.
Преемственность - означает, что она проводится с учетом задач следующего лечебного учреждения.
Различают внутрипунктовую сортировку - нуждаемость и очередность поступления раненых и пострадавших в функциональные подразделения данного этапа, эвакуационно-транспортную - очередность, вид транспорта и направление эвакуации.
Принципиальная схема сортировки в лечебных учреждениях.
В любом лечебном учреждении или на каждом этапе сортировка начинается на СП и проводится по трем (весьма условным) основным направлениям:
А. I) подлежащих специальной обработке;
2) подлежащих изоляции (инфекционные больные и подозрительные), т.е. опасных для окружающих;
3) не опасных для окружающих - в ПСО или сортировочную площадку.
Б. Исходя из нуждаемости в медицинской помощи на данном этапе
1) нуждающихся в медпомощи на данном этапе;
2) не нуждающихся в медпомощи на данном этапе;
3)несовместимые с жизнью поражения.
В. По эвакуационным признакам:
I) возможность, целесообразность дальнейшей эвакуации, куда, вид транспортных средств, очередность и способ транспортировки, лежа, сидя и т.д.;
2) подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении;
3) подлежащие возвращению в своз части;
4) нетранспортабельные.
В группе лиц, нуждающихся в помощи на данном этапе определяют характер повреждений, срочность вмешательства и в каком подразделении, то есть производят внутрипунктовую сортировку и сразу определяют; операционная 1 очереди, 2 очереди, перевязочная и т.д.
Безнадежным считается лишь пострадавший с явно несовместимыми с жизнью повреждениями, при сомнении - раненых включают в группу нуждающихся в медпомощи.
Сортировка по эвакопризнаку производится, если эвакуация осуществляется в два и более лечебных учреждения, при этом определяется вид и наименование лечебного учреждения, куда следует эвакуировать раненого.
В лечебных учреждениях, оказывающих лишь 1 врачебную помощь, группа раненых, подлежащих временной госпитализации, не выделяется. Начиная с МСБ любое сортировочное заключение должно быть обязательно дополнительно обозначено сортировочной маркой, которая имеет различную окраску и форму.
Первая медицинская помощь
ПМП оказывается на поле боя в виде само-, взаимопомощи или санитаром или другим медицинским работником. Оказание своевременной полноценной ПМП заслуживает особого внимания, о чем было сказано выше. Цель ее - спасти жизнь, предупредить тяжелые осложнения, прекратить или уменьшить воздействие поражающих факторов.
ПМП включает; тушение одежды или смеси, попавшей на кожу; освобождение из-под завалов или вынос пострадавшего; временную остановку кровотечения; искусственное дыхание; надевание противогаза; наложение окклюзионной повязки; иммобилизацию при переломах и обширных ранах и ожогах тканей; введение болеутоляющих средств. Доврачебная (фельдшерская) помощь:
Этот вид помощи оказывает фельдшер или санинструктор вблизи от места ранения или на МПБ.
Он дополняет мероприятия 1 медицинской помощи и включает: мероприятия по борьбе с угрожающими жизни расстройствами, например шоком (введение обезболивающих и сердечных средств, горячий чай, водка, щелочно-солевые растворы, кислород; герметизирующая повязка при открытом пневмотораксе); проверка и при необходимости исправление или замена ранее наложенных импровизированных жгутов, шин и повязок или их накладывание, если это но было сделано ранее. Особо следует отметить, что фельдшер должен проверить правильность ранее наложенного жгута.
Первая врачебная помощь.
Первую врачебную помощь оказывает врач на МПП. Следует помнить, что на МПП не производятся ПХО, полостные операции, полное выведение раненых из шока. В тоже время, это этап, где осуществляется по всем правилам стандартными шинами транспортная иммобилизация, где выполняются, по показаниям, любые новокаиновые блокады, где возможна трансфузионная терапия если нет признаков продолжающегося внутреннего кровотечения. При поступлении раненого со жгутом врачом решается вопрос об обоснованности наложения жгута.
1 врачебная помощь направлена на: I) ликвидацию угрожающих жизни явлений в данный момент; 2) профилактику тяжелых осложнений; 3) обеспечение эвакуации раненых до следующего этапа.
По срочности оказания мероприятия 1 врачебной помощи разделяются на 2 группы: а) неотложные мероприятия и б) мероприятия, которые могут быть вынужденно отложены до прибытия пострадавшего на следующий этап.
А. Неотложные:
1) временная остановка наружного кровотечения (тампонада раны, кровоостанавливающий зажим, лигатура);
2) устранение асфиксии - отсасывание из верхних дыхательных путей, фиксация языка, интубация, трахеотомия (коникотомия), окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе, пункция плевры при клапанном пневмотораксе;
3) вливание кровезаменителей, а иногда и крови при большой кровопотере и тяжелом шоке;
4) введение обезболивающих и сердечных средств, антибиотиков, ПСС, согревание, горячее питье;
5) катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;
6) отсечение конечности, висящей на лоскуте из мягких тканей;
7) устранение недостатков транспортной иммобилизации;
8) первичная повязка при обширных ожогах;
9) спецмероприятия при КХП и КБП.
Б. Вынужденно отложенное:
1) трансфузионная терапия во всех случаях шока I-II степени;
2) новокаиновые блокады при шоке и для профилактики его.
Полный объем - мероприятия обеих групп, сокращенный объем - частично или полностью отказываются от мероприятий II группы.
При нарушении дыхания мероприятия по устранению асфиксии первоочередные, так как без этого другие противошоковые мероприятия становится неэффективными.
При неэффективности ранее наложенной окклюзионной повязки из индивидуального перевязочного пакета, необходима стерильная мазевая или липкопластырная герметизирующая повязка.
Нарастающий клапанный пневмоторакс - распространение подкожной эмфиземы или эмфиземы средостения необходима пункция плевральной полости иглой 1,5-3,0 мм, иглу фиксируют липким пластырем.
Снятие повязок для уточнения диагноза не производится, исключительно только при заражении БОВ и РВ.
Работа врачей осуществляется в перевязочной. Стерильные халаты обязательны только для сестры.
На этом этапе могут быть оставлены для лечения легкораненые, не нуждающиеся в квалифицированной медпомощи, способные к самостоятельному передвижению и подлежащие возвращению в строй в течение 2-3, а также агонизирующие.
Квалифицированная медицинская помощь.
Хирургическая квалифицированная помощь оказывается в МСБ (ОМБ-ах и ОМО-ах) или госпиталях (квалифицированная и специализированная). Следует считать, что МСБ по-прежнему сохранит свое значение главной операционной на войне.
Содержание квалифицированной помощи: устранении последствий поражений, создающих угрозу жизни раненых, профилактика осложнений и подготовка к эвакуации.
Неотложные мероприятия квалифицированной помощи хирургической - отсрочка их ведет к летальному исходу или крайне тяжелым последствиям:
1) устранение асфиксии и поддержание адекватной вентиляции легких;
2) окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего) любой локализации;
3)комплексная терапия тяжелого шока, острой анемии, травматического токсикоза;
4) восстановление ОЦК;
5)некротомия при глубоких циркулярных ожогах груди, шеи, конечностей, сопровождающихся нарушением дыхания и кровообращения;
6) операции при открытом и клапанном пневмотораксе, ранении сердца;
7) операции при анаэробной инфекции;
8) лапаротомия при повреждении живота, внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря и прямой кишки;
9) декомпрессионная трепанация черепа при нарастающем давлении головного мозга.
Могут быть вынужденно отсроченные мероприятия:
1 подгруппа - это вмешательства, отсрочка которых ведет к тяжелым осложнениям:
1) первичная ампутация при гангрене, отрыве или размозжении конечности;
2) ПХО при заражении 0В, значительном разрушении тканей, переломах костей, повреждении магистральных сосудов;
3) наложение надлобкового свища при внебрюшном разрыве мочевого пузыря;
4) наложение колостомы при внебрюшинном повреждении прямой кишки;
II подгруппа - хирургические вмешательства могут быть вынужденно отсрочены, осложнения не исключаются, но опасность их уменьшается при применении антибиотиков:
1) ПХО ран;
2) некротомия циркулярных ожогов, не вызывающих нарушения дыхания и кровообращения;
3) туалет интенсивно загрязненных ожогов;
4) обработка ран лица при лоскутных ранах с наложением пластических швов;
5) лигатурное связывание зубов при переломе нижней челюсти.
Специализированная хирургическая помощь
Она оказывается врачами специалистами в специализированных учреждениях или отделениях. Виды специализированной хирургической помощи: нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологическая, оторино-ларингологичоская, урологическая, ортопедотравматологическая, легкораненым, торакоабдоминальная для обожженных. Здесь рентгенологическое обследование и в полном объеме все лечебно-диагностические мероприятия.
Профили госпиталей и объем работы определяются конкретными условиями.
При входе в госпитальную базу развертывается сортировочный госпиталь для приемки и сортировки раненых и оказания хирургической помощи по жизненным показаниям, лечения нетранспортабельных до возможности перевода их в соответствующие лечебные учреждения.
Нейрохирургическая, ото-, офта-, стоматологическая специализированная помощь оказывается в госпитале для раненых в голову, шею и позвоночник.
Раненые в грудь, живот, мочеполовые органы оказываются в соответствующем госпитале или в отделении многопрофильного госпиталя.
Переломы конечностей в специализированном госпитале.
Госпиталь для легко раненых - это центр первичной хирургической обработки ран и специализированного лечения этой категории больных. В него направляют: повреждения мягких тканей (без костей сосудов, нервов); раненых в грудь; непроникающие повреждения глаз; вывихи костей после их вправления (кроме вывихов позвоночника);ожоги II степени, площадь которых не превышает 10%; закрытые переломы ребер без гемоторакса и подкожной эмфиземы; переломы ключицы; одной кости предплечья; малоберцовой кости, если они не сопровождаются обширными дефектами мягких тканей; КРП (указанные механические повреждения и облучение, вызывающее легкую степень лучевой болезни).
В госпиталь легко раненых не направляются: остеомиелит, гнойные затеки, артриты, плевриты и прочие инфекционные осложнения.
Медицина катастроф сегодня - это самостоятельное направление в медицине, представляющее собой систему научных знаний и практической деятельности, которая опирается на специально созданную организацию и имеет целью всестороннее медицинское обеспечение населения в чрезвычайных ситуациях мирного времени.
В основу оказания медицинской помощи в случаях катастроф положена система двухэтапного лечебно-эвакуационного обеспечения с эвакуацией по назначению:
I этап - оказание мед. помощи в очаге или вблизи его с подготовкой пострадавших к эвакуации в близлежащие стационарные лечебные учреждения;
II этап - квалифицированная медицинская помощь и лечение в стационарных лечебных учреждениях.
Различают 3 периода оказания помощи при катастрофах:
I период (изоляция) - в порядке само- или взаимопомощи осуществляется вынос из опасной зоны, восстановление проходимости дыхательных путей, остановке кровотечения, наложение повязок, иммобилизация;
II период (спасение) - спасательные работы проводятся отрядами, прибывшими из районов, не пострадавших от бедствия. Развертываются медпункты, осуществляется синдромная диагностика, сортировка, неотложные мероприятия по жизненным показаниям и эвакуация. Длительность периода от нескольких часов до 5 суток;
III период (восстановительный) - на этапе квалифицированной или специализированной помощи проводится восстановительное лечение или реабилитация. Длительность периода от нескольких суток до нескольких месяцев.
Первые два периода - это догоспитальная помощь. Основной вопрос, на который Вы должны ответить при первом контакте с пострадавшим с закрытой или открытой (огнестрельной) травмой, это: "Какие жизненно важные органы повреждены?" Следующий, не менее важный вопрос, это определение объема лечебных мероприятий, которые необходимо осуществить немедленно и при любых условиях для спасения жизни и поддержания функции жизненно важных органов. В этот объем помощи на догоспитальном этапе при соблюдении принципов медицины катастроф входят:
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- остановка нерудного кровотечения;
- поддержание сердечно-сосудистой системы;
- реанимация, трахеостомия или интубация;
- наложение герметической (окклюзионной) повязки при открытом ПТ;
- дренирование плевральной полости при клапанном или напряженном ПТ;
- иммобилизация;
- наложение ПШК;
- инфузионная терапия по показаниям (время до 12 мин.).
Как видите, чтобы быть в подобных ситуациях на высоте положения Вы обязаны много знать и, конечно, уметь. Кроме того, для реализации этих качеств Вы должны в нужный момент проявить решительность, ответственность и умение целиком и полностью включиться в действия по спасению жизни пострадавших, не ожидая поступления руководящих указаний свыше.
Введение службы догоспитальной помощи и развитие травматологических центров в США способствовали существенному сокращению летальности при тяжелых повреждениях. Поддержание функции жизненно важных систем сразу после травмы позволяет организму включить компенсаторные реакции. Организму необходимо на первом этапе справиться с нарушением проходимости дыхательных путей, экссангвинацией и нарушениями функции центральной нервной системы. После введения службы экстренной догоспитальной помощи летальность в результате травм снизились на 23,9%.
В заключение остается надеяться, что после включения Вас в работу, Вы добьетесь еще лучших результатов.
РАНЫИ ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Существуют реакционные силы, готовые развязать вооруженный конфликт, даже с применением ядерного оружия, как это было 6 августа 1946 г. в Хиросиме. После ВОВ развязано более 150 военных конфликтов. Это - Корея, Вьетнам, Ближний Восток, Латинская Америка, Африка.
Ядерное оружие в настоящее время заняло прочное место в арсенале некоторых армий мира. Оно может быть размещено даже в космосе.
Нельзя не сказать так же о химическом оружии, которое находится на вооружении армий различных стран. Постепенно ведется его совершенствование и накопление. Так, имеются сведения о том, что только на крупных складах химического оружия в штате Калифорния его находится столько, что им можно отравить всех жителей земного шара 33 раза. А ведь эти склады не единственные!
В последнее время появляются сообщения в печати о появлении лазерного оружия.
И все это не для блага человечества, а для того чтобы "надежно" его ликвидировать! Убить того, кто создал это оружие! Где же логика? Вдумайтесь в это!
Как показал опыт ВОВ ведущим видом в структуре санитарных потерь были огнестрельные ранения. Они составляли более 70% от всех повреждений на войне.
Огнестрельное оружие непрерывно совершенствуется, это привело к появлению огнестрельного оружия малого калибра с высоким поражающим действием. Нет сомнения в том, что огнестрельное оружие будет совершенствоваться и дальше. К чему это приведет?!
Так называемые "шариковые", "ананасные" бомбы, "бомбы-бабочки", парашютные бомбы широко применявшиеся американцами во Вьетнама, на Ближнем Востоке способна при взрыве давать огромное количество поражающих элементов-шариков, разлетающихся со скоростью до 4 км/сек.
Характерной чертой современной войны является реальная возможность одномоментного возникновения массовых санитарных потерь с высоким % комбинированных, множественных и сочетанных повреждений. Так, если во время ВОВ одиночные ранения составляли до 70% от всех огнестрельных ранений, то во Вьетнаме их было всего 15%, в то время как по 2-5 ран имели 51,2%, 6-10 ран - 10%.
Огнестрельная рана будет характеризоваться относительно большей тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканой и органов, а это создаст большие трудности на этапах медицинской эвакуации при оказании помощи пострадавшим.
Изучение материалов хирургической помощи в локальных войнах показывает, что результаты лечения современной боевой травмы могут быть лучше, чем в период ВОВ. За послевоенные годы медицина все время совершенствует диагностику и лечение боевой патологии, оказание помощи пострадавшим и т.д. В ВОВ советские медики добились возвращения в строй 72% раненых. Думается, что в предстоящей войне, если она будет развязана, этот процент но будет ниже!
В связи о тем, что во время боевых действий войск чаще всего возникают механические повреждения, то и начнем с их классификации, тем более, что знание ее необходимо для правильного формулирования диагноза и выработки тактики оказания помощи и лечения того или иного ранения.
Боевые механические повреждения бывают:
1) по отношению к покровным тканям: закрытые и открытые;
2) по виду ранящего агента: пулевые, осколочные, от вторичных осколков, от холодного оружия, ранения шариками, стрелками и другого огнестрельного оружия;
3) по ходу раневого канала: слепые, сквозные, касательные, рикошетированные;
4) по отношению к полостям тела: проникающие и непроникающие;
6) по числу ранений у одного пострадавшего: одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные;
6) по виду повреждения тканей: повреждение мягких тканей, с повреждением костей и суставов, нервов, сосудов, внутренних органов;
7) по анатомическому признаку: ранения головы, шеи, груди и т.д.
Основой нашего сегодняшнего изложения будет сообщение об огнестрельной ране, которая имеет свои особенности, которыми она не похожа на вое остальные боевые механические повреждения и раны другого происхождения.
Прежде всего рассмотрим: «МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ».
Как показывают исследования, проведенные с применением импульсной рентгенографии, ускоренной киносъемки, блоков-мишеней, пули и других методов исследования, ранящие снаряды, летящие в воздухе на пределе устойчивости, быстро изменяют свое положение, создавая раневой канал причудливой формы. На слайде показан полет пули калибра 5,56 мм в блоке-мишене на удалении 100 м.
Как видно, основная часть пулевого канала представляет собой полость больших размеров, отчетливо видны девиация и увеличение поперечных размеров полости по мере изменения положения пули.
Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения при огнестрельном ранения, является формирование вокруг пули потока частиц разрушенных тканей. Действуя в первый момент на подобие клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед, а вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно и передается часть энергии снаряда. Скорость движения этого потока зависит от скорости движения снаряда, направления движения потока параллельно траектории полета пули и радиально. Так как пуля имеет цилиндрическую форму, то разрушенные ткани в первый момент имеют "трубкообразную" форму с образованием в центральной части полости, в которой возникают кафитационные потоки. При наличии так называемых «ядер» - пузырьков газа и воздуха - они увеличиваются в объеме и, следуя за частицами разрушенных тканей, разлетающихся в радиальном направлений, образуют полость, по своим размерам превышающую диаметр ранящего снаряда. Эта полость называется "временная пульсирующая полость". Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит "схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому времени еще не успевает выровняться с окружающим давлением, поэтому снова происходит ее увеличение в размере. После нескольких таких колебаний полости формируется раневой канал. В момент пульсация полости происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микробному загрязнению тканей на значительном расстоянии от видимого раневого канала.
В специальных исследованиях американских ученых установлено, что при стрельбе в дегазированную воду, в которой отсутствуют "ядра", ВПП не возникает. ВПП возникает при ранений ранящими снарядами, летящими со скоростью более 300 м/сек и достигает значительных размеров, когда скорость пули 700 м/сек. Размеры ВПП находятся в прямой зависимости от баллистических характеристик, устойчивости снаряда при продвижении в тканях и соответственно от силы торможения, которая пропорциональна плотности среды, поперечнику и площади соприкосновения ранящего снаряда и тканей.
Высокая начальная скорость снаряда 
в современных ранящих снарядов обеспечивает им высокую кинетическую энергию, которая вполне достаточна для поражения живой силы на больших расстояниях.
Однако, энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда.
Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, является величина переданной энергии поврежденным тканям.
Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определяет количество энергии, которое передается при ранении.
Что касается повреждения металлическими шариками, то глубина их проникновения в ткани уменьшается при увеличении скорости полета, так как основная масса энергии передается тканям сразу. При скорости более 2 км/сек все они оказываются разрушенными и увеличивают количество "ядер" в раневом канале, поэтому ВПП значительно увеличивается, что обуславливает увеличение зоны повреждения тканой при ранении шариками, кроме того, шарики обладая билиардным эффектом при движении создают весьма причудливой формы раневые каналы, затрудняя их полноценную хирургическую обработку.
Пули калибра 5,56 мм, обладая небольшой устойчивостью и попадая в ткани быстро изменяют свое отношение относительно траектории, отклоняются на большой угол, при этом увеличивается площадь соприкосновения и соответственно величина торможения, а значит и передаваемая энергия.
Кроме того, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что приводит к ее деформации и разрушению.
При ранении пулей 7,62 мм передается 150-200 Дж и раневой канал имеет форму цилиндра. Во время полета пули калибра 5,56 мм теряется значительно больше энергии и раневой канал имеет воронкообразную форму с дополнительными каналами.
Кроме того, опрокидывание малокалиберной пули начинается через 90 мм в повреждающихся тканях, передаваемая энергия больше, что обуславливает появление более тяжелых повреждений при ранении пулями с неустойчивым полетом.
Еще одним фактором, обуславливающим поражающее действие ранящего снаряда, является время в течение которого передается энергия повреждающимся тканям.
Так как при ранении пулями с неустойчивым полотом время максимальной передачи энергии еще более сокращается, возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается за несколько миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов.