Раздел 4. Неотложная помощь при острых аллергических реакциях.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ОТЁК ГОРТАНИ

Чаще у детей до 3-х лет с ЭКД, аллергическими реакциями. Начало острое, чаще ночью. Интоксикации нет, голос не изменён. Кашель сухой, могут быть высыпания на коже.

КРАПИВНИЦА – это острая аллергическая реакция, характеризующаяся быстрым появлением на коже зудящих волдырей в ответ на воздействие различных факторов, в том числе аллергенов. Папулы и волдыри различных размеров, нередко сливаются и образуют гигантские элементы, цвет которых может быть от красного до бледно-розового. Длительность высыпаний – от нескольких часов до нескольких дней, затем элементы бесследно исчезают. Очень часто крапивница сочетается с отёком Квинке.

ОТЁК КВИНКЕ – это внезапно развивающийся ограниченный отёк кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Обычно развивается в местах с рыхлой клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, кистей, стоп, половых органов. При вовлечении в процесс слизистых оболочек полости рта, гортани, глотки у ребёнка появляются осиплость голоса, «лающий» кашель, одышка инспираторного характера.

Неотложная терапия:

1.Водно-чайная диета на 12 часов.

2.Очистительная клизма.

3.В/м введение антигистаминных средств (2% раствор супрастина или 0,1% раствор тавегила в дозе 0,1мл/год жизни).

4.Назначить зиртек или кларитин (от 2 до 6 лет – 5мг, >6 лет – 10 мг 1раз в день), или телфаст (от 6 до 12лет – 60 мг в сутки, >2 лет – 120 мг в сутки).

5. Энтеросорбция активированным углем или энтеросгелем.

6.При гигантской крапивнице – 0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 – 0,2мл п/к.

7.При отёке Квинке – 3% раствор преднизолона в дозе 2мг/кг и 2% раствор лазикса 1 – 3 мг/кг в/в струйно.

8.При развитии отёка гортани – госпитализация в ЛОР-отделение.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК – это системная реакция организма, обусловленная аллергическими реакциями немедленного типа.

АШ могут вызвать антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, диагностические препараты (урографин), пищевые продукты, укусы насекомых (пчёлы, осы) и др. причины.

«Скрытый» период после введения аллергена обычно длится не более 30 минут. Течение шока тем тяжелее, чем короче этот период.

Клинические формы:

1.Молниеносная – развивается через 1 – 2 минуты (потеря сознания, судороги, бледность или резкий цианоз, дыхание затруднено, резко снижено АД).

Летальный исход в течение 8 -10 минут.

2.Тяжёлая форма – через 5 – 7 минут (ощущение жара, нехватки воздуха, головная боль, боль в сердце, цианоз или бледность, затруднение дыхания, снижение АД).

3.Средней тяжести – проявляется через 30 минут. Могут быть аллергические высыпания и различные варианты:

- кардиальный (кардиалгии, чувство жара, аритмии, снижение АД, мраморность кожи);

- астмоидный (ДН, бронхоспазм, отёк гортани);

- церебральный (возбуждение, страх, головная боль, потеря сознания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация);

- абдоминальный (сильные боли в животе, рвота, диспептический синдром).

Клиника.

Внезапное ухудшение состояния после воздействия аллергена, возбуждение, страх и беспокойство, которые быстро сменяются угнетением ЦНС вплоть до потери сознания.

АД резко снижается, отмечается резкая бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз, холодный липкий пот, частый слабый пульс.

Появляются одышка, кашель, затрудненное дыхание. Возникает уртикарная сыпь по типу крапивницы, отёк Квинке, а так же приступообразные боли в животе, тошнота, рвота.

Смерть наступает от асфиксии или остановки сердечной деятельности.

НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

1.Прекратить введение аллергена, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.

2.Уложить ребёнка в кровать с приподнятым ножным концом, укрыть, голову повернуть на бок, дать увлажненный кислород.

3.При подкожном попадании аллергена обколоть место контакта с аллергеном с 4-х сторон 0,1% адреналином 0,1мл/год жизни. Если препарат был введен в/м, то в место инъекции адреналин вводить нельзя, так как произойдет расширение сосудов скелетных мышц.

При введении аллергенного препарата в нос или глаза необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% р-ром адреналина и 1% р-ром гидрокортизона.

4.Приложить пузырь со льдом к месту инъекции и, если позволяет локализация (например, на плече), наложить жгут выше места введения аллергена или укуса насекомого на 25 – 30 минут.

5.Одновременно в любой другой участок тела вводить 0,1% раствор адреналина (0,1 мл/год жизни) в/в (при трудном доступе внутримышечно или п/к) через каждые 10 -15 минут до улучшения состояния. Контроль АД, пульса!

6.Внутривенно – преднизолон (2 – 4мг/кг) или гидрокортизон (10 – 15 мг/кг), при необходимости через 1 час повторить.

7.Антигистаминные в/в или в/м: 2% супрастин или 0,1% тавегил (0,1 мл/год жизни).

8.При бронхоспазме – в/в струйно 2,4% эуфиллина 1мл/год жизни, но не более 5 мл в 10 мл физраствора.

9.Сердечные гликозиды (0,06% коргликон) по показаниям (в/в медленно).

10.При возникновении шока от пенициллина ввести пенициллиназу.

11.Госпитализация обязательна даже при исчезновении угрожающих жизни состояний в связи с возможностью вторичного шока.

При необходимости проводят восполнение ОЦК – в/в капельно реополиглюкин, 5%глюкоза.

Для стабилизации АД – 0,1% мезатон (1 – 2 мл), 0,2% норадреналин (0,5 – 1 мл), преднизолон в/в капельно. При остановке дыхания – перевод на ИВЛ.

 

Раздел 5. Неотложная помощь при "Инфекционном токсикозе"

 

Это неспецифическая реакция организма на инфекционный агент, в основе которого лежит генерализованное поражение сосудистого русла с расстройством обмена веществ, клиническими признаками поражением всех органов и систем, на фоне неврологических расстройств.

В раннем детском возрасте чаще встречается первичный инфекционный токсикоз при бактериальных вирусных инфекциях (грипп, менингококковая инфекция, сальмонеллез, сепсис, энцефалит и др.). Он представляет собой сочетание инфекционно-токсического шока и инфекционно - токсического повреждения центральной нервной системы. Существуют различные варианты токсического поражения органов и систем.

1. Нейротоксикоз – это тяжелая форма сочетания инфекционного и токсического повреждения центральной нервной системы.

Развивается у детей младшего возраста, при различных заболеваниях (ОРЗ, грипп, пневмония, дизентерия, менингит и д. р.).

В результате воздействия инфекционного агента, токсинов на ткань мозга происходит нарушение кровообращения, терморегуляции, кислотно-основного состояния.

Морфологической основой нейротоксикоза является развитие метаболических нарушений в ткани мозга, выраженных сосудистых нарушений вплоть до отека и набухания мозга.

В клинике нейротоксикоза различают 2 фазы:

I фаза: преобладают симптомы возбуждения ЦНС.

Ребенок в сознании, возбужден, беспокоен. Наблюдается общая гиперестезия, тремор конечностей, стереотипные движения рук, ног, гипертермия. Лихорадка «розового типа». Кожа розового цвета, влажная. Тоны громкие, тахикардия, не большая одышка. Длительность фазы – до нескольких часов.

II фаза: преобладание симптомов угнетения ЦНС, проявляется отёком головного мозга. Ребёнок вял, сонлив, сознание угнетено. Фебрильная лихорадка (t – 39-40°). Фебрильные судороги (клонические когоникотонические, тонические). Могут наблюдаться явления менингеальных симптомов (выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц). Кожные покровы бледно-серого цвета, сухие, холодные конечности. Нарушается микроциркуляция, спазм периферических сосудов.

Со стороны ССС – тахикардия или брадикардия, PS – нитевидный, тоны сердца приглушены. Олигурия. Парез кишечника.

Степени тяжести токсикоза:

 

Признак	I степень	II степень	III степень
Поражение ЦНС	Возбуждение	Сопор	Кома
Цвет кожных покровов и слизистых, ногтевых лож	Бледность и гиперемия кожи, акроцианоз	Бледность, «мраморность» кожи, цианоз	Серо – цианотичная «мраморность» кожи, холодные конечности
Пульс	До 180 в мин.	180 -220 в мин.	Более 220 в мин.
АД	АДс повышено АДд нормальное	АДс N или снижено АДд нормальное	АДс низкое АДд повышено
Температура тела	39 -39,5 С	40 С и выше	40,5 С и выше или гипотермия
Диурез	Олигурия	Олигоанурия	Анурия

 

 

2. Гипертермический синдром является основным симптомом нейротоксикоза – это реакция организма в связи с влиянием токсических продуктов на центры терморегуляции (повышение температуры до 39-40°).

Регуляция температуры тела осуществляется гипоталамическим терморегуляторным центром и достигается путем изменения теплопродукции и теплоотдачи. Гипертермический синдром – патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающиеся метаболическими расстройствами, нарушением микроциркуляции, централизации кровообращения, развитием относительной гипоксии и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Лихорадка рассматривается как защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты. Повышение температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов. Эти данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях и делают вероятным предположение о возможной связью широкого применения жаропонижающих средств с частотой ОРВИ у детей с тенденцией к росту аллергических болезней.

Отрицательные эффекты лихорадки сказываются при температуре тела ближе к 41 С: резко повышается метаболизм, потребление О2 и выделение СО2, усиливаются потери жидкости, возникает дополнительная нагрузка на сердце и легкие. Изначально здоровый ребенок переносит эти изменения легко, хотя и испытывает дискомфорт, но у детей с патологией лихорадка может значительно ухудшить состояние. В частности, у детей с поражением ЦНС, лихорадка способствует развитию отека головного мозга, судорог. При продолжительной лихорадке происходит истощение жировых запасов и мышц. Хотя эти сдвиги достаточно серьезны, по окончании лихорадки они быстро корригируются.

Опасности лихорадки

- У детей, особенно раннего возраста, основной опасностью лихорадки является дегидратация вследствие значительных потерь воды при дыхании и особенно – возросшего потоотделения. На каждый 1С повышения температуры потери воды возрастают примерно на 10%. Повышение температуры тела более опасно для детей до 3 мес. Для предупреждения дегидратации, необходимо давать ребенку пить по потребности.

- Температуру до 41,0 С и выше принято обозначать как гиперпирексию. Такая температура наблюдается в 1 случае на 1270 посещений врача. Гиперпирексия описана и у новорожденных с кровоизлияниями в желудочки мозга, а также при столбняке.

- При высокой температуре возможен делирий, чаще наблюдаемый при вирусной инфекции (особенно при гриппе). Сам по себе делирий не опасен и не оставляет последствий, но указывает на тяжесть инфекции.

 

Различают два типа:

I тип: «розовая» лихорадка, когда теплопродукция равна теплоотдаче, нет нарушения микроциркуляции. Для нее характерно благоприятное течение (температура поднимется до 38,5°С).

Дети группы риска по гипертермическому синдрому: - первых 3-х лет;- с фебрильными судорогами в анамнезе;

- с патологией ЦНС - с хроническими заболеваниями ССС и лёгких;

- дети с наследственными заболеваниями обмена веществ.

При «розовой» лихорадке поведение ребёнка почти не меняется, кожа розовая, влажная, конечности тёплые, Ps и ЧД соответствуют повышению t⁰ тела (норма: на каждый 1⁰С свыше 37⁰С учащение ЧД на 4, Ps на 20 в мин.).

Эта лихорадка прогностически благоприятная.

II тип: «бледная» лихорадка, когда теплопродукция больше, чем теплоотдача. Имеет неблагоприятное течение с выраженными сосудистыми расстройствами (температура поднимется до 39-40°). «Бледная» лихорадка – прогностически более тяжёлая форма. В этом случае нарушается микроциркуляция, возникает спазм мелких сосудов. На фоне гипертермии сохраняется ощущение холода, озноб, бледная «мраморная» кожа, цианоз ногтей и губ, холодные конечности. Отмечается «симптом белого пятна» - длительно сохраняется бледность после надавливания пальцем. При этой форме температура тела повышается значительно, выражена тахикардия, одышка, часто судороги и даже бред.

Неотложная помощь

При " розовой " лихорадке, сопровождающейся повышением темпера­туры до 38,5 - 39°:

1. Дать внутрь жаропонижающие:

Средством I выбора является парацетамол в дозе 6 мес. до 12 мес. - 0,025- 0,05, 2-5 лет - 0.1 - 0.15, 6-12 лет - 0,15 - 0.25 разовая доза 15 мл/кг, используется сироп, шипучие таблетки или панадол колпол, эффералган, нурофен, используются так же ректальные свечи (продолжительность дольше).

2. Если температура выше ввести:

- анальгин в/м 50% 0,1 мл/г

- супрастин 0,25 мл до 1 года, от 1 -5 лет 0,3мл

- тавегил 0,025 мг/кг.

3.Провести обтирание тела уксусной водой (1 столовая ложка 6%уксуса на 0,5 литра воды).

4. Обеспечить питье охлажденного до Т - 24 чая, морса, сока.

5. Приложить холод к магистральным сосудам (на боковые поверхнос­ти шеи, паховые складки, на область головы пузырями для льда).

6.Если эффекта в течение 45 минут нет ввести повторно:

при злокачественной гипертермии

- анальгин 50% - 0,1 мл/год з/м

- пипольфен 2,5%- 0,1 мл/год в/м

- дроперидол 0,25% - 0,1 мл/кг веса в/м

При " бледной" гипертермии для снятия спазма сосудов

1. ввести, сосудорасширяющие и жаропонижающие: 1% раствор никотиновой кислоты – по 0,2 мл на год жизни ребенка (доза 0,05 мл/год жизни представляется недостаточной);

- 2% раствор папаверина детям до 1 года 0,1 – 0,2 мл; старше 1 года 0,1 – 0,2 мл/год жизни;

- 1% раствор дибазола 0,1 мл/год жизни;

- 2% дротаверин (но-шпа) 0,1мл на год жизни;

- можно использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 – 0,2 мл/кг (0,05 – 0,25 мг/кг) в/м.

После понижения температуры тела до 37,5 С неотложные мероприятия прекращаются.

Дети с гипертермическим синдромом и с некупирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы.

2. Спустя 15 минут провести:

- растирание кожи уксусной водой до легкой гиперемии.

- антипиретики (парацетамол, ибупрофен, нурофен)

4. Если температура не поддается снижению, можно применить ли­тическую смесь (при отсутствии гипотонии – АД!)

- 2,5% аминазин 1мл

- 2,5% пипольфен 1 мл 0,15 мл/кг веса разовая доза смеси в/м

- 0,5% новокаин 5 мл

- оксигенотерапия

5. Для предупреждения отека мозга: лазикс 1-2 мг/кг массы в/м

 

3. Судорожный синдром. Это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо - или экзогенные факторы, особенно у детей раннего возраста.

Причины: высокая температура, нейроинфекция, черепно-мозговая травма, нарушение мозгового кровообращения, тяжелые заболевания печени, почек, эндокринных желез, острые отравления и др.

Клинические проявления:

Судороги бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные, клонические, ионические и клинико-тонические. Судороги п редставляют собой внезапные приступы непроизвольные и кратковременные сокращения скелетных мышц. Клонические судороги появляются при повторном сокращении и расслаблении отдельных групп мышц (лица или конечностей, обус­ловлены раздражением коры головного мозга);

-тонические - при длительном напряжении мышц, преимущественно в разгибательной позе (вынужденное положение) - обусловлены поражением стволово - подкорковых структур мозга;

- клинико-тонические - при периодической смене тонической и клонической фаз.

.-ф ебрильные судороги чаще встречаются и это самый тяжёлый вариант судорог. Такой судорожный припадок начинается с тонической фазы. Ребёнок внезапно теряет контакт с окружающими. Взгляд блуждающий, колебания глазных яблок и далее глазные яблоки фиксируются вверх и вбок. Голова запрокинута назад, туловище коченеет, верхние конечности сгибаются в кистях и локтях, нижние конечности вытягиваются. Выражен тризм (жевательные мышцы). Брадикардия, дыхание замедляется и возникает апноэ на 1 минуту. Затем дыхание становится шумным, хрипящим. Припадок переходит в следующую клоническую фазу: появляются подёргивания вначале мышц лица, затем конечностей и далее общие генерализованные судороги (всех мышц). Ребёнок бледен, появляется тахикардия. Сознание нарушено, часто потеря сознания (кома).

Если судорожные припадки повторяются, один за другим, а в промежутке между ними у ребёнка не восстанавливается сознание, то такое состояние называется судорожным статусом.

При судорогах, прежде всего, решается вопрос: есть или нет на­рушение дыхания у ребенка, а также предотвращение травм во время приступа. Если судороги на фоне температуры, проводить лечение гипертермии.

Неотложная помощь

1. Обеспечить доступ свежего воздуха или оксигенотерапия.

2. Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность.

3. Вставить между зубами роторасширитель или шпатель, оберну­тый марлей.

4. Очистить ротовую полость от слизи.

5. Ввести вперед нижнюю челюсть для предотвращения западения языка.

6. Причина судорог не ясна, дыхание не нарушено

Ввести: - седуксен 0,5% до 6 мес- 0,5 мл, от 6 мес. до 1 года -0,5 - 1 мл, от 3-5 лет - 1 -1,5 мл, в школьном возрасте - 2-3 мл

- 25%сернокислую магнезию 0,2 мл/кг внутримышечно

- дать внутрь (если не глотает - закапать в нос) фенобар­битал 1 мг/ кг веса.

7. Дыхание нарушено, повторные судороги:

- очистить дыхательные пути

- приступить к сердечно-легочной реанимации /СДР/

- ввести в мышцы дна полости рта:

* 0,5% седуксен з тех же дозах

* 0,1% атропин - 0,05 мл/год

Если нет эффекта ввести:

- в/м оксибутират натрия (ГОМК) 50 мг/кг или в/в 30 мл 10% глюкозы

- преднизолон 2 мг/кг массы в/м или в/в

- лазикс - 1 мг/кг з/м

Противопоказано введение при судорогах камфоры, коразола, кордиамина – МОГУТ УСИЛИТЬ СУДОРОГИ!

После восстановления деятельности жизненно важных функций - госпитализация в сопровождении фельдшера в отделение реанимации, в пути - оксигенотерапия.

4. Острая надпочечниковая недостаточность - это снижение выделения гормонов надпочечниками при различных стрессовых состояниях.

Причины: наиболее часто надпочечниковую недостаточность вызывают тяжелые инфекции у детей (менингокковая инфекция, диф­терия, сепсис, тяжелые формы гриппа, кишечных инфекции, проте­кающих с токсикозом), родовая травма, асфиксия, бытовая травма, внезапная отмена больших доз кортикостероидов и др.

Клинические проявления:

Внезапное начало, резкое повышение температуры до 39-40°, цианоз губ, одышка, тахикардия; холодные пастозные конечности, олигурия, мраморность кожи, при нажатии на кожу - симптом "белого пятна"; падение АД, коллапс. Со стороны ЦНС - заторможенное сознание, вплоть до комы, судороги, тошнота, рвота, диарея, абдоминальный болевой синдром, при менингококковой инфекции - геморрагическая звездчатая сыпь.

Неотложная помощь:

1. Уложить ребенка горизонтально

2. Обеспечить подачу увлажненного кислорода или доступ свежего воздуха.

3. Срочно ввести в/м, а лучше в/в струйно на физ. растворе:

- гидрокортизон 5-10 мг/кг массы параллельно, преднизолон 3 мг/кг массы

- ДОКСА 0,25 мг/кг в/м

- мезатон 0,1 мл/год жизни в/м, в/в; 50 мг ККБ, витамин С 5% -2-3 мл в/м, в/в

4. Для повышения АД:- кровезаменители: реополиглюкин в/в капельно 10-15-20 мл/кг

- сердечные гликозиды: строфантин в/в, коргликон.

ВНИМАНИЕ! Сердечные гликозиды вводить только после восстановления давле­ния. Далее вести посиндромную помощь.

5. При наличии геморрагической сыпи ввести:

- левомицетина сукцината 20 мг/кг в/м

6. Посиндромная терапия:- жаропонижающие;- мочегонные;- противосудорожные.

При введении жидкости следить за диурезом!

Срочно госпитализировать в реанимационное отделение в сопровождении фельдшера.

5. Токсикоз кишечный с эксикозом -

Состояние, возникающее при желудочно-кишечных заболеваниях: в связи с усиленной, невозмещенной, потерей жидкостей и солей, а также обусловленное интоксикацией.

Чаще всего на фоне диареи и рвоты при ОКИ. При ОРВИ и пневмонии развитие обезвоживания (эксикоза) происходит реже и обусловлено потерей жидкости путём перспирации (одышка, лихорадка). При одышке ребёнок может потерять до 50 – 60 мл/кг жидкости, при повышении температуры на каждый градус выше нормы потери жидкости составляют 10 – 12 мл/кг.

Клинические проявления:

Начальные проявления - это частая рвота и понос, ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, затем появ­ляется сомнолентность, ребеноквял, крайне заторможен, адинамичен, кожные покровы бледные, холодные на ощупь, эластичность и тургор кожи снижены. Кожа собирается в складки и не расправляется. Черты лица заострены, слизистые сухиету­склые, язык покрыт белым налетом, и вязкой тягучей слизью. АД снижается, тахикардия, тоны сердца приглушены, олигурия, западение родничка, температура либо высокая, либо гипотермия. Развивается ангидремический шок, на фоне которого больной может впасть в кому, появляется дыхание "загнанного зверя".