I ст.обезвоживани я – потеря массы тела 5%:
- жажда, сухость во рту; цианоз губ; сухость кожи; стул 3 – 10 раз в сутки
- редкая рвота
II степень – потеря массы тела 5 -10 %:
- симптомы I ст.; судороги икроножных мышц; осиплость голоса
- одышка, тахикардия, гипотония; снижение тургора тканей, температуры тела; рвота до 10 раз; стул до 20 раз в сутки; олигурия
III ст. обезвоживания – потеря 10 -15 % массы тела
- стул более 20 раз в сутки; многократная рвота; заостренные черты лица
- западение глазных яблок («темные очки»); кожная складка не расправляется 2 – 3 минуты; одышка; общий цианоз; тонические судороги; гипотермия (до 35*С); анурия
Неотложная помощь:
1.Охранительный режим.
2.Промывание желудка, очистительная клизма (по показаниям).
3.Провести энтеросорбцию (активированный уголь, энтеродез, смекта и др.).
4.Назначить водно-чайную диету на 6 – 12 часов.
5.Назначить детоксикационно-регидратационную терапию в зависимости от степени тяжести эксикоза:
- при эксикозе I – II ст. - пероральная (оральная) регидратация глюкозо-солевыми растворами (глюкосолан, регидрон, оралит и др.). Пить маленькими глотками!
- при эксикозе II – III ст. – парентеральная регидратация.
Общий объём жидкости для внутривенного введения (мл) на сутки =ФП (суточная физиологическая потребность в воде) + ПП (патологические потери – с рвотными массами, испражнениями, перспирацией) + Д (дефицит жидкости, с которым ребёнок поступает в стационар). При выявлении у ребенка диареи (даже при отсутствии признаков обезвоживания) необходимо сразу же приступить к оральной регидратации в течение 4-6 часов:
- давать пить небольшими порциями (2-3 ч, л.каждые 3-5 мин) глюкозо-солевые растворы (регидрон, трисоль, оролит).
- или чай, изюмный, рисовый отвар, 5% глюкоза, раствор Рингера, физраствор (раствор глюкозы и физраствор в соотношении 1:1)
- в течение любого 20-минутного периода не следует давать более 100 мл раствора, в среднем 100.мл/час.
- Если состояние тяжелое, ребенку становится трудно пить, жидкость можно вводить с помощью зонда, введенному через нос (10-20 мл/кг глюкозо-солевого раствора за 1 час).
Если отсутствует мочеиспускание свыше 6-8 часов, необходимо начать инфузионную терапию:
- 10 мл/кг в час в/в капельно 5%глюкозу и 0,9%натрия хлорида 1:1
6.Посиндромная терапия (судорожный, гипертермический, сердечная недостаточность и др.).
7.Провести лечение основного заболевания.
8. Срочная госпитализация в сопровождении фельдшера в инфекционное отделение.
Дифференциальная диагностика кишечного токсикоза с нейротоксикозом
| Признаки | Нейротоксикоз | Токсикоз с эксикозом |
| Состояние ребенка | Тяжелое, беспокойство, возбуждение, судороги, менингеальные симптомы, реже сопор, кома. | Тяжело, адинамия, сопор, кома. |
| Эксикоз | Отсутствует или слабо выражен. | Имеется всегда в различной степени выраженности. |
| Кожа | Горячая | Холодная, сухая, дрябла, серо-землистого цвета. |
| Температура тела | Высокая. | Или норма, или низкая. |
| Дыхание | Частое, поверхностное. | Глубокое, токсическое. |
| Нарушение кровообращения | По центральному типу, коронарная недостаточность, «централизация». | Чаще по периферическому типу («анпидремичский баланс»). |
| Рвота и жидкий стул | Постоянные признаки | Основные признаки заболевания. |
| Содержание электролитов | Повышено. | Повышено при вододефиците, понижено при соледефиците эксикозе. |
| Изменения крови. | Лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов. | Признаки сгущения |
.
.
;
-
.
Все остальные виды помощи лишь дополняют регидратационную терапию, и, как правило, не оказывают принципиального влияния на исход кишечного токсикоза.
- спазмолитические средства и антиагреганты;
- витамины и аминокислоты;
- сердечные гликозиды при СН;
- глюкокортикостероиды при тяжёлой сосудистой недостаточности
Расчёт жидкости для инфузионной терапии (мл/кг_ по Денису (общий объём за сутки)
| Степень токсикоза | Возраст | в/в % | Коллоиды % | ||
| До 1 года | 1-3 года | Старше 5 лет | |||
| I степень (5%) | 170 мл/кг | 100-125 | 75-100 | ||
| II степень (10%) | 130-150 | ||||
| III степень (более 10%) | 150-170 | До 50 |
Раздел 6. Неотложная помощь при комах, геморагическом синдроме
Нарушение сознания
Расстройство сознания – частичная или полная утрата адекватной реакции раздражение органов чувств. Различают несколько ступеней нарушения сознания.
1. Сомнолентность – повышенная сонливость, при которой больной может быть возбуждён лишь временно, при прикосновении или словесном обращении.
2. Сопор – глубокий патологический сон, больной просыпается только при резких раздражениях.
3. Кома – это глубокое бессознательное состояние, характеризующиеся полным отсутствием реакции на внешние раздражители. Это полная потеря сознания. С греческого «кома» переводится спячка, глубокий сон – это бессознательное состояние, которое сопровождается нарушением рефлекторной деятельности и дисфункцией внутренних органов на фоне угнетения коры головного мозга и подкорковых структур.
Различают 3 степени комы:
Кома I степени – ребенок не реагирует на окружающее, но сохранена реакция на боль.
Кома II степени – ребенок без сознания, не реагирует на очистку ротоглотки.
Кома III степени – ребенок без сознания. Отсутствует пульс на лучевой артерии, АД менее 70 мм рт. ст.
Особым нарушением сознания является отсутствие реакций на окружающее (делирий).
Больной несколько возбужден, не понимает, где он находится, не узнает окружающих, видит не существующие предметы, не понимает вопросов. Делирий наиболее часто встречается при отравлениях.
По времени воздействия различают:
1. Быстрая кома – кровоизлияния в мозг.
2. Медленная кома – предшествует прекоматозное состояние.
Наиболее частые причины комы:
1. Отравления
2. Черепно-мозговая травма (ушиб, сотрясение мозга)
3. Постэпилептическая
4. Диабетическая, уремическая, печеночная
5. Острое инфекционное заболевание (менингит, нейротоксикоз при ОРВИ и др. инфекциях)
6. Геморрагическая (кровотечения в полости и забрюшинное пространство)
7. Болевая (начало странгулярной непроходимости)
8. Патологические процессы в мозге (опухоли, кровоизлияния, тромбоз)
Ведущие симптомы: утрата сознания; отсутствие болевой чувствительности
отсутствие других рефлексов
Кома не заболевание, а синдром, который надо вносить в диагноз.
Кому следует дифференцировать с других форм угнетения сознания: оцепенение, ступор, беспамятство, сопор, делирий…
Основные дифференциальные диагностические признаки нарушения сознания:
-Словесный контакт с больным
-Защитная реакция на болевые раздражения
Для определения степени угнетения сознания используется шкала Глазго, согласно которой сознанию соответствует 15 баллов (ясное сознание),
оглушение (ступор) – 13-14 баллов
сопор – 9-12 баллов
кома – 4-8 баллов
смерть мозга – 3 и < баллов
Баллы складываются из оценки состояния сознания по трем клиническим критериям:
Открывание глаз
-Спонтанное (непроизвольное) – 4 балла
-В ответ на окрик, речь – 3 балла
-На болевое раздражение – 2 балла
-Не открывает – 1 балл
Двигательная реакция
-Выполняет команды – 6 баллов
-Отталкивает конечность на болевой раздражитель – 5 баллов
-Отдергивает конечность на боль – 4 балла
-Тоническое сгибание на боль – 3 балла
-Тоническое разгибание на боль – 2 балла
-Отсутствует двигательная реакция на боль – 1 балл
Речевая реакция
-Быстрые, правильные ответы – 5 баллов
-Спутанная речь – 4 балла
-Бессмысленная речь, непонятные слова – 3 балла
-Нечленораздельные звуки, бессловесные выкрики – 2 балла
-Отсутствие речи – 1 балл
Если при обследовании выявлено:
-отсутствие сознания
-отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная)
-отсутствие дыхания
-широкий зрачок и отсутствие реакции зрачка на свет
значит, вы имеете дело с состоянием клинической смерти и необходимо срочно начать реанимационные мероприятия, так как спустя 4-5 минут после прекращения кровообращения и дыхания начинаются необратимые процессы в клетках головного мозга.
Наибольшую опасность у ребенка с комой представляет рвота с аспирацией желудочного содержимого. Поэтому для профилактики аспирации, до и во время транспортировки необходимо положить больного на бок (устойчивое положение лучше на правом боку). Ввести зонд в желудок (желудок не промывать). При снижение у больного АД в коме и невозможности ввести полиглюкин в/в капельно, ввести его в/в струйно.
Внимание! Полиглюкин можно ввести в/в струйно, но не более 20 – 30 до 50 мл (в зависимости от возраста) медленно не более 1 мл/кг в минуту.