Примечание. (-) - практически не вызывает апноэ, (+) - может возникнуть преходящее апноэ, (++) - часто наблюдается апноэ, может потребоваться ИВЛ, (?) - нет данных, 4 - уменьшение, 4- увеличение, (=) незначительное влияние в стандартных дозах. МОД - минутный объем дыхания; ДО - дыхательный объем; ИД - частота дыхания.
ких и резервного объема выдоха (РО). В связи с этим снижается эффективный альвеолярный объем, а альвеолярный шунт и альвеолярное мертвое пространство увеличиваются, т.е. в легких возникает иное вентиляционно-перфузионное соотношение. Из-за снижения РОвыд сокращается резерв ФОЕ, в связи с чем раньше происходит экспираторное закрытие дыхательных путей.
Данные изменения связаны не только с новым режимом центральной регуляции дыхания, изменившим соотношение грудного и диафрагмального компонентов, но и с влиянием анестетика на бронхиальный и сосудистый тонус легких. Уменьшение эффективного альвеолярного объема тем более выражено, чем продолжительнее вмешательство и анестезия.
Анестезия влияет на недыхательные функции легких, в частности на их способность контролировать уровень различных биологически активных веществ, изменяющих тонус сосудов, бронхов и вентиляционноперфузионное соотношение в легких. Нарушается выработка сурфактанта, меняется уровень серотонина, ангиотензина II, катехоламинов, циклических нуклеотидов и других биологически активных веществ [14].
Анестезия и параметры вентиляции легких (ВВЛ, ИВЛ) меняют регионарное распределение вентиляции и кровотока в легких, причем кровоток меняется в большей степени, чем вентиляция, поэтому нарушается и распределение этих соотношений. Имеются определенные различия в регионарном распределении вентиляционно-перфузионных соотношений в легких при разных методах анестезии и ИВЛ [25]. Эти регионарные различия надо учитывать при выборе метода анестезиологического пособия в связи с сопутствующей патологией органов дыхания, поскольку от вентиляционно-перфузионного соотношения в легких главным образом и зависит эффективность легочного газообмена [64].
Анестезия снижает дренирование мокроты из легких, сокращая мукоцилиарный клиренс и угнетая кашлевой рефлекс. Нормализация дренирования легких в связи с анестезиологическим пособием - обязательная задача анестезиолога, как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.
Особое влияние на систему дыхания при анестезиологическом пособии оказывает ИВЛ. Она всегда нарушает дренаж мокроты, хотя первоначально, усиливая коллатеральную вентиляцию через поры Кона, облегчает отделение сгустка мокроты от стенки альвеолы благодаря
Испаритель Джеймса Янга Симпсона - 1848-1850 гг. Реплика 1936 года
Межзубная распорка 1875 год, применялась во время наркоза
появлению пристеночного пузырька воздуха. Однако в дальнейшем высыхание слизистой оболочки и отсутствие кашля при ИВЛ требуют от анестезиолога специальных мер по освобождению легких от мокроты.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Кровообращение в организме ребенка обладает относительно большими компенсаторными возможностями [66, 39]. В связи с этим даже сравнительно тяжелые изменения в работе сердечно-сосудистой системы, появляющиеся вследствие гипоксии, кровопотери, травмы, как правило, быстро купируются по устранении действия вызвавшего их фактора.
Высокий уровень метаболизма поддерживается у детей большим сердечным выбросом (минутный объем, МО), составляющим у новорожденного около 200 мл/кг/мин, что в 2-3 раза больше, чем у взрослого [16, 36]. Отношение массы сердца к массе тела у новорожденного больше, чем у взрослого. На 1 кг массы тела у новорожденного в среднем приходится 5,5 г сердечной мышцы, к 13-16 годам - 4,5 г, а у взрослого - только 4 г. У детей достаточно велик объем несокращающейся сердечной мышцы - до 60% (у взрослых - 30%). Желудочки сердца развиты у новорожденного одинаково; небольшие желудочки определяют относительно плохую желудочковую растяжимость; отмечается правый тип электрокардиограммы. По мере взросления функционально левый желудочек начинает преобладать; окончательное формирование соотношений между желудочками наступает в постпубертатном периоде [52,68]. Изменяются и топографические взаимоотношения передней поверхности сердца с грудиной. По мере взросления сердце смещается в грудной полости вниз, что следует учитывать при проведении непрямого массажа сердца. У детей компрессию следует производить в области середины грудины, а не в нижней трети ее, как у взрослых. Сравнительно небольшая толщина грудной клетки делает хорошо слышными сердечные тоны, ослабление которых свидетельствует об ослаблении силы сердечных сокращений. Постоянное выслушивание тонов сердца - обязательный метод наблюдения во время анестезии у детей.
Крупные сосуды у детей в сравнении с артериолами и капиллярами развиты лучше, что приводит к некоторой функциональной «централи-
зации» кровообращения. Капилляры создают многочисленные анастомозы, что обеспечивает эффективный газообмен тканей в нормальных условиях.
Суммарная величина просвета артериального русла обратно пропорциональна возрасту. У маленьких детей суммарный просвет венозной части сосудистого русла практически равен этому показателю артериального русла (у взрослых он в 2 раза больше).
Формирование нервной регуляции сердца и сосудов у ребенка не закончено, но эта незавершенность меньше, чем в системе дыхания [69]. Существующее преобладание влияния симпатической нервной системы определяет склонность к значительному учащению сокращений сердца в ответ на патологические воздействия и развитию спазма сосудов даже при незначительном раздражении их стенки. Введение небольших доз местных анестетиков (новокаин, лидокаин) позволяет в этих случаях устранить спазм сосудов.
Детям свойственна характерная синусовая дыхательная аритмия, которая маскируется частым ритмом сердечных сокращений у детей до 2 лет; у детей старшего возраста - тахикардией, возникающей при напряжении, волнении, плаче, крике.
Зависимость частоты сердечных сокращений (ЧСС) и показателей АД от возраста представлена в табл. 8.
Таблица 8.