В ходе анестезии оперативного вмешательства на функциональное состояние печени влияет множество факторов:
• операционные факторы (кровотечение, патологические рефлексы, гиперкатехоламинемия, истощающая гликогенные депо печени и др.);
• гемотрансфузионная терапия;
• режим вентиляции и зависящий от него кислородный и углекислотный гомеостаз;
• действие анестетиков и других медикаментов, используемых при операции и анестезии.
Все они главным образом изменяют печеночной кровоток и метаболические процессы в печени [11, 26]. Печеночный кровоток нарушают все виды гиповолемии; гиповолемию с нарушением печеночного кровотока может вызвать и общая анестезия избыточной глубины.
Снижение печеночного кровотока иногда наблюдается и при использовании некоторых анестетиков в умеренных дозах. Например, фторотан несколько снижает печеночный кровоток без повышения сосудистого сопротивления органов брюшной полости; эфир и тиопентал-натрия на печеночный кровоток не влияют.
Трансфузия крови и белковых препаратов представляет несомненную опасность для печени в связи с тем, что аллергия является одним из ведущих факторов повреждения печени. Гепатотоксический эффект анестетиков среди прочих факторов оперативного вмешательства, вероятно, наименее опасен для здоровой печени. Тем не менее гепатотоксичность различных анестетиков заслуживает обсуждения.
Прежде чем относить возникновение гепатита или печеночной недостаточности за счет прямого или опосредованного действия анестетика на печень, следует исключить ряд других, более частых и более важных факторов. Надо убедиться в том, что больной не страдал скрытой печеночной недостаточностью, что ему не вводили гепатотоксические антибиотики или иные лекарственные средства. Необходимо исключить влияние гиповолемии любой этиологии, гипоксии, гемолиза и других повреждающих печень факторов, не относящихся к действию анестезии.
Почти все лекарственные средства, так или иначе, детоксицируются печенью. Ни один из применяемых в настоящее время анестетиков, кроме хлороформа и фторотана, не дает особого гепатотоксического эффекта, большего, чем любое другое лекарство. Относительно гепатотоксичности фторотана до сих пор высказывают различные мнения. Нарушения функции печени после повторной фторотановой анестезии были зарегистрированы у детей, однако их частота чрезвычайно мала по сравнению с таковой у взрослых. Тем не менее, хотя не следует опасаться применять фторотан у больных со здоровой печенью, лучше отказаться от него при печеночной патологии.
Тиопентал-натрий не является гепатотоксичным анестетиком и разрушается в печени не более, чем любой анестетик, однако при его введении происходит связывание молекул тиопентал-натрия с молекулами альбуминов. Образовавшиеся комплексы не обладают ни наркотическими, ни токсическими свойствами: так обезвреживается основная часть введенного препарата. Небольшие его количества связываются мышцами, жировой тканью, часть разрушается в печени. Следовательно, тиопентал-натрия не опасен для функций печени, но недостаток альбуминов, который, как правило, наблюдается при печеночной недостаточности, может иметь опасные последствия [26]. Тиопентал-натрий, не соединившийся с альбуминами плазмы, циркулирует в организме в виде активного анестетика, вызывая гораздо более глубокую анестезию, чем требуется. Возникают передозировка и, как немедленное следствие, угнетение дыхания и кровообращения, которое в свою очередь ведет к опасным для печени гипоксии, респираторному ацидозу и сокращению кровотока. Более того, связывание тиопентал-натрия с альбуминами происходит только при нормальной или слабоосновной реакции плазмы. При возникновении респираторного и метаболического ацидоза оно резко нарушается, свободного тиопентал-натрия остается еще больше, анестезия углубляется без введения дополнительного количества анестетика, действие патологических механизмов усугубляется.
Очевидно, прежде чем установить дозу вводимого при патологии печени тиопентал-натрия, следует определить уровень альбуминов плазмы. При гипоальбуминемии анестезия необходимой глубины может быть достигнута значительно меньшими количествами препарата.
Закись азота сама по себе не оказывает вредного влияния на печень. Эфир может вызывать гиперкатехоламинемию, которая уменьшает гликогенное депо печени, только в этом и проявляется его неблагоприятное влияние на печень.
Местные анестетики не дают заметного гепатотоксического эффекта, но выраженной гепатотоксичностью обладает гиперкатехоламинемия, связанная с болевым и психоэмоциональным фактором. Она способствует сокращению депо гликогена, нарушает микроциркуляцию в печени, ведет к гиповолемии, поэтому для функционального состояния печени недостаточная местная анестезия гораздо опаснее, чем общая анестезия.