Тема занятия. Диуретики. Гиполипидемические средства.
Диуретики (мочегонные средства) - группа лекарственных средств, которые применяют для регуляции объема или состава жидкостей организма, коррекции нарушений водно-солевого обмена. Оказывая прямое влияние на функциональное состояние нефронов, повышают натрийурез и диурез. Широко применяются при лечении отеков различной этиологии, АГ, при интоксикациях.
Традиционно диуретики классифицируют по механизму, локализации и силе действия.
Таблица 2-1. Характеристика основных групп диуретиков
| Группа | Препараты | Механизм действия | Локализация действия | Сила действия |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Гидрохлортиазид (дихлотиазид), хлорталидон (оксодолин), клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон) | Ингибиторы транспорта Na+ и Cl ¯ | Начальная часть дистальных канальцев | Умеренная |
| Петлевые Диуретики | Фуросемид, к-та этакриновая | Ингибиторы транспорта Na+, К+ +и Cl¯ | Восходящая часть петли нефрона | Мощ- Ная |
| Калийсберегающие диуретики | а) триамтерен, амилорид, б) спиронолактон | а)Блокаторы Nа+-каналов эпителия почек б)блокатор альдостероновых рецепторов | Конечная часть проксимального канальца и собирательные трубочки | Слабая |
| Осмотически активные Диуретики | Манит, мочевина | ↑Осмотического давления плазмы крови → дегидратация тканей→↓ ВЧД, ВГД | Действуют на протяжении всех почечных канальцев | Слабая |
| Ингибиторы карбоангидразы | Ацетазоламид, дорзоламид(глазные капли) | Ингибиторование карбоангидразы → ↑выведения бикарбонатов и Na+ | Проксимальный каналец | Слабая |
Реабсорбция ионов в разных отделах нефрона происходит или за счет транспорта при участии специфических белков-переносчиков, или за счет движения ионов через ионные каналы апикальных мембран эпителия почечных канальцев.
В конечном отделе дистальных извитых канальцев и собирательных трубочках реабсорбция ионов Na+ и секреция ионов К+ регулируется альдостероном.
В собирательных трубочках реабсорбция воды происходит через водные каналы под влиянием вазопрессина.
| ! Салуретики-диуретики, первично нарушающие реабсорбцию ионов Na+ и Cl¯. |
Таблица 2-2. Основные свойства различных групп диуретиков
| Группа препаратов | Экскреция ионов | Экс- креция Na+ | Диуретический эффект | Влияние на кислотно - основное равновесие | |||||
| Na+ | K+ | Cl¯ | НСО3¯ | Са2+ | |||||
| Тиазидные диуретики | ↑ | ↑ | ↑ | ↓ | ↓ | ++ | ++ | алкалоз | |
| Петлевые диуретики | ↑ | ↑ | ↑ | ↑ | ↓ или - | +++ | +++ | не изменяется | |
| Калийсберегающие диуретики | ↑ | ↓ | - | ↑ | - | + | + | Ацидоз | |
| Антагонисты альдостерона | ↑ | ↓ | - | ↑ | - | + | + | не изменяется | |
| Осмотически активные диуретики | ↑ | - | ↑ | ↑ | - | + | +++ | не изменяется | |
| Ингибиторы карбоангидразы | ↑ | ↑ | - | ↑ | - | + | + | Ацидоз | |
Таблица 2-3. Показания и противопоказания к применению диуретиков
| Группа | Показания |
| Тиазидные и тиазидоподобные диуретики | Застойная СН, АГ, цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом |
| Петлевые диуретики | Острая и хроническая СН, отек легких, отек мозга, ОПН и ХПН, гипертонический криз |
| Калийсберегающие диуретики | Первичный или вторичный гиперальдо- стеронизм, сердечная недостаточность, АГ, гипокалиемия |
| Осмотически активные диуретики | Глаукома, отек мозга без повреждения ГЭБ, острый некроз почечных канальцев при шоке, инфекциях, интоксикациях |
Ингибиторы карбоангидразы в настоящее время имеют ограниченное применение в качестве диуретических средств в связи со слабым диуретическим эффектом, реализуемым в основном в проксимальном отделе почечных канальцев. Основными показаниями к применению ацетазоламида являются: глаукома (↓ продукцию ВГЖ); эпилепсия (в качестве вспомогательного средства); высотная болезнь; метаболический алкалоз при избыточном назначении диуретиков больным с тяжелой СН (↓реабсорбции Na+ и ↑ выведения гидрокарбонатов).
Таблица 2-4. Побочные эффекты диуретиков
| Побочный эффект | Препараты | Меры устранения и предупреждения побочных эффектов |
| Гипокалиемия | Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая | Комбинирование с калийсберегающими диуретиками; диета, богатая калием |
| Гиперкалиемия | Триампур композитум, спиронолактон | Ограничение калия в диете; применение глюкозы с инсулином; кальция глюконат |
| Гипонатриемия | Дихлотиазид, фуросемид | Натрия хлорид |
| Ацидоз | Ацетазоламид | ↓дозы или отмена препарата |
| Алкалоз | Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая | Триампур композитум; аммония хлорид; кальция хлорид |
| Гипергликемия | Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая | Триампур композитум; гипогликемические препараты |
| ↑ уровня мочевой кислоты | Дихлотиазид, фуросемид, к-та этакриновая | Отмена диуретиков; триампур композитум |
| Ототоксическое действие | Фуросемид, к-та этакриновая | Отмена препарата |
| Тератогенное действие | Диакарб | Не назначать в первом триместре беременности |
! Калий-магнийсберегающие диуретики часто применяют в комбинации с более эффективными диуретиками для коррекции вызываемой ими гипокалиемии.
Комбинированные препараты: триампур (триамтерен+гидрохлортиазид), модуретик (амилорид+гидрохлортиазид)
Атеросклероз – патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерий в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, суживающей просвет сосуда. Это ведет к острому или хроническому снижению кровотока в жизненно важных органах. Атеросклероз не является самостоятельным заболеванием, клинически он проявляется общими и/или местными расстройствами кровообращения, часть из которых выделена в отдельные нозологические формы. Наиболее часто атеросклеротический процесс развивается в аорте, бедренных, подколенных, большеберцовых, венечных, сонных артериях и артериях мозга.
Одним из наиболее важных факторов риска является дислипопротеидемия - нарушение липидного профиля плазмы. Наиболее распространены гиперлипопротеидемии с повышением уровней общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ.
Таблица 2-5. Классификация первичных дислипопротеидемий (по Фредриксону)
| Фенотип | ЛП, уровни которых повышены | Риск атеросклероза | Общий ХС | ТГ | ХС ЛПВП | Частота, % | |
| Уровень в плазме, мг% | |||||||
| I | Хиломик- роны (ХМ) | Отсутствует | Норма или ↑ (160-400) | ↑↑↑ (1500-5000) | 5-20 | > 1 | |
| IIa | ЛПНП | Высокий (+++) | ↑↑ (240-1200) | Норма (менее 200) | 30-50 | ||
| IIb | ЛПНП, ЛПОНП | Высокий (+++) | ↑↑ (300-400) | ↑↑ (250-500) | 30-50 | ||
| III | ЛППП | Высокий (+++) | ↑↑ (300-600) | ↑↑↑ (300-800) | 30-50 | > 1 | |
| IV | ЛПОНП | Умеренный (+) | Норма (менее 250) | ↑↑ (300-700) | 30-50 | ||
| V | ЛПОНП, ХМ | Умеренный (+) | ↑ (600-800) | ↑↑↑ (1500-5000) | 5-20 | ||
Дислипопротеидемии подразделяют на первичные (семейная гиперхолестеринемия и др.) и вторичные, возникающие при:
• ряде заболеваний - сахарном диабете, гипотиреозе, обструкции желчевыводящих путей, циррозе печени и др.
• применении анаболических стероидов, эстрогенов, кортикостероидов и др.
• ожирении, диете с повышенным содержанием насыщенных жиров, чрезмерном употреблении алкоголя.
Таблица 2-6. Механизм действия гиполипидемических средств
| Класс | Препараты | Механизм действия |
| Статины | Ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастстин, аторвастатин | ↓ фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А(ГМГ-КоА) редуктазы → ↓ синтеза холестерина в печени → ↑рецептор-зависимого эндоцитоза ЛПНП→ ↓ уровня ЛПНП в плазме крови |
| Секвестранты желчных кислот | Колестирамин, колестипол | Связывание смолами желчных к-т в кишечнике →↓всасывания последних → ↑образования в печени из ХС желчных к-т,↓ всасывания пищевого ХС →↓уровня ХС в печени→↑синтеза ЛПНП в печени →↓ уровня ЛПНП в плазме |
| Кислота никотиновая | ↓ триглицеридлипазы в жировых клетках→↓ образования жирных к-т и ТГ→↓ поступления жирных к-т в печень →↓ образования ТГ и ЛПОНП→↓ в плазме уровней ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП | |
| Производные фиброевой кислоты | Гемфиброзил, фенофибрат, безафибрат | а)↑ липопротеинлипазы и ускорение превращения ЛПОНП в ЛППП; б)ускорение катаболизма ЛППП→↓в плазме уровней ЛПОНП и ЛППП |
| Антиоксиданты | Пробукол | а)↑ катаболизма и↓ уровня ЛПНП (а также ЛПВП) б)↓ окисления ЛПНП и образование пенистых клеток в интиме сосудов |
Таблица 2-7. Влияние препаратов разных классов на уровень липидов сыворотки крови
| Группа препаратов | ХС ЛПНП% | ХС ЛПВП% | ТГ% |
| Статины | ↓ на 18-55 | ↑ на5-15 | ↓ на 7-30 |
| Фибраты | ↓ на 5-20 | ↑ на10-20 | ↓ на20-50 |
| Кислота никотиновая | ↓ на5-25 | ↑ на15-35 | ↓ на 20-50 |
| Смолы | ↓ на 15-30 | ↑ на 3-5 | Сильно варьирует от ↑ до↓ |
Таблица 2-8. Показания и противопоказания к применению гиполипидемических препаратов
| Класс | Показания | Противопоказания |
| Ингибиторы ГМГ-КОА-редуктазы | Тяжелая ГХС и вторичная профилактика ИБС. С осторожностью назначать женщинам детородного возраста и молодым мужчинам (безопасность длительного приема не изучена). | Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: прием циклоспорина, гемфиброзила, никотиновой кислоты. |
| Секвестранты желчных кислот. | Препараты выбора при умеренной ГХС, для первичной профилактики ИБС, для женщин детородного возраста и молодых мужчин. | Абсолютные: семейная ГХС, уровень ТГ >500 мг% Относительные: уровень ТГ>200 мг%. |
| Никотиновая кислота | Большинство дислипопротеидемий | Абсолютные: острые и хронические заболевания печени. Относительные: инсулинонезависимый сахарный диабет, подагра, гиперурекимия, язвенная болезнь. |
| Фибраты | Выраженная гипертриглицеридемия, семейная ГХС, смешанная ГХС, сахарный диабет. Не применяют для снижения ЛПНП в качестве вторичной профилактики ИБС. | Тяжелые нарушения функции почек и заболевания печени, в том числе первичный билиарный цирроз, желчнокаменная болезнь. |
| Пробукол | Иногда назначают при неэффективности других препаратов. Эффективность пробукола для профилактики ИБС не подтверждена клиническими испытаниями. | Недавнее либо прогрессирующее поражение миокарда, желудочковые аритмии, обмороки, удлинение интервала QT. |
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №3
Тема занятия. ГИПО- И ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ) – состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше. Если удается выявить причины АГ, то ее считают вторичной (симптоматической). При отсутствии явной причины гипертензии она является первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России – гипертонической болезнью (ГБ). Вторичные АГ составляют 5-10% всех случаев артериальной гипертензиии, остальные случаи – ГБ. АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД выше 120 мм рт.ст.
Основные факторы, определяющие уровень АД – сердечный выброс и ОПСС. Выделяют ряд факторов, участвующих в развитии ГБ. К эндогенным нейро-гуморальным факторам, регулирующим АД, относятся симпатическая нервная система, ренин-ангиотензиновая система, баро- и хеморецепторы, вазопрессорные (вазопрессин, нейропептид Y, простагландин F2α, тромбоксан и др.) и вазодилатирующие вещества (ацетилхолин, брадикинин, гистамин, окись азота, простациклин, аденозин и др.).
В настоящее время в лечении АГ применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТII, α-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используются препараты центрального действия, комбинированные средства.
Таблица 3-1. Классификация гипотензивных средств по локализации и
механизму действия
| Локализация и механизм действия | Фармакологическая группа | Препараты |
| Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства) | Агонисты имидазо- линовых I1-рецепторов | Моксонидин |
| Центральные α2-адреномиметики | Клонидин (клофелин), гуанфацин (эстулик), метилдофа (допегит) | |
| Ганглиоблокаторы | Гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид (пентамин) | |
| Симпатолитики | Резерпин, гуанетидин (октадин) | |
| α –адреноблокаторы | Фентоламин, празозин, доксазозин | |
| β- адреноблокаторы | Пропранолол (анаприлин), надолол (коргард), атенолол (тенормин), метопролол (беталок), бетаксолол (локрен), бисопролол (конкор), небиволол (небилет), тенорик (атенолол+оксодолин) | |
| α, β- адреноблокаторы | Лабеталол (трандат), карведилол (дилатренд) | |
| Вазодилататоры | Блокаторы кальциевых каналов | Нифедипин (фенигидин), амлодипин (норвакс), фелодипин, лацидипин, верапамил, дилтиазем |
| Активаторы калиевых каналов | Диазоксид, миноксидил | |
| Артериолярные вазодилататоры | Гидралазин (апрессин) | |
| Артериолярные и венозные вазодилятаторы | Натрия нитропруссид | |
| Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему | Ингибиторы АПФ | Каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек,энап), периндоприл (престариум), фозиноприл(моноприл) |
| Блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II | Лозартан, валсартан | |
| Ингибиторы вазопептидаз | Омапатрилат | |
| Средства, влияющие на водно-солевой обмен | Диуретики | Индапамид(арифон), дихлотиазид, фуросемид (лазикс), спиронолактон адельфан (резерпин+дигидралазин), кристепин (резерпинин + дигидроэргокристин + клопамид) |
Таблица 3-2. Механизмы действия гипотензивных средств
| Класс препаратов | Механизм действия |
| Агонисты имидазолиновых I1-рецепторов | Стимуляция I1-рецепторов в ядрах солитарного тракта → угнетение сосудодвигательного центра → уменьшение сердечного выброса и тонуса сосудов |
| Центральные α2-адреномиметики | · Стимуляция α2 -АР и I1-рецепторов в ядрах солитарного тракта→ стимуляция центров вагуса→ угнетение сосудодвигательного центра→ угнетение стимулирующего действия симпатической нервной системы на сердце и сосуды · Стимуляция пресинаптических α2-адренорецепторов→уменьшение высвобождения норадреналина |
| Ганглиоблокаторы | Блокада Nn-ХР ганглионарных нейронов, Nn-ХР хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников→ уменьшение выделения адреналина и норадреналина→ вазодилатация |
| Симпатолитики | · Угнетение синтеза и обратного захвата норадреналина везикулами→истощение запасов медиатора в окончаниях адренергических волокон, угнетение выделения адреналина в синаптическую щель→угнетение передачи в адренергических синапсах · Проникновение в везикулы и вытеснение норадреналина с последующим разрушением МАО→угнетение передачи в адренергических синапсах |
| α -адреноблокаторы | Блокада α1-адренорецепторов→расширение резистивных и емкостных сосудов→↓ОПСС→↓АД |
| β- адреноблокаторы | · Блокада пресинаптических β2- рецепторов и угнетение выделения норадреналина · Восстановление барорецепторного депрессорного рефлекса · Угнетение центральных звеньев симпатической регуляции сердца и сосудов · Блокада β1-рецепторов ЮГА почек и угнетение секреции ренина |
| Α, β- адреноблокаторы | · Блокада α1-рецепторов→ расширение периферических сосудов, снижение общего периферического сопротивления · Блокада β-рецепторов→ снижение частоты и силы сердечных сокращений, сердечного выброса |
| Блокаторы кальциевых каналов | Блокада потенциалзависимых Са2+-каналов L-типа→ препятствие вхождению ионов Са2+ в клетку→ угнетение деполяризации клеточной мембраны→ вазодилатация |
| Активаторы калиевых каналов | Активация К+-каналов→выход К+ из клеток→ гиперполяризация клеточной мембраны→ блокада Са2+-каналов→ вазодилатация |
| Артериолярные и венозные вазодилататоры | Высвобождение NO→стимуляция гуанилатциклазы→↑ образования цГМФ→активация протеинкиназы G → ↓ активности фосфоламбана → ↑уровня Са2+ -АТФазы→ ↓ концентрации Са2+ в цитоплазме→ вазодилатация |
| Диуретики | ↑ выведения из организма Na+ → ↑обмена внеклеточного Na+ на внутриклеточные ионы Са2+ → ↓ Са2+ в цитоплазме гладкомышечных волокон→ расслабление мышц и вазодилатация |
| Ингибиторы АПФ | Блокада превращения ангиотензина I в ангиотензин II, в результате чего: · ↓ сосудосуживающий эффект · ↓ высвобождение норадреналина из симпатических нервных окончаний · ↓ секреция альдостерона корой надпочечников · ↓ инактивация брадикинина |
| Блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II | Блокада АТ1-рецепторов, сопровождаемая активацией АТ2-рецепторов →↓спазма артериол; ↑ почечного кровотока и выделения Nа+ и воды; ↓высвобождения норадреналина в синаптическую щель (влияние на пресинаптические рецепторы) → ↓тонуса САС→вазодилатация и ↓ АД |
Основные принципы лекарственного лечения можно сформулировать из трех тезисов:
· Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС.
· Следует использовать комбинации препаратов для повышения эффективности и безопасности терапии.
· Нужно использовать препараты длительного действия.
Рациональными комбинациями для лечения тяжелой АГ следует считать:
• Диуретик+β- блокатор + антагонист Са2+ или
• Диуретик+ β- блокатор + иАПФ или
• Диуретик+ β- блокатор + α -блокатор
При назначении препаратов в составе комбинированной терапии следует учитывать возможный эффект взаимодействия с другими лекарственными средствами, который может быть различным.
Таблица 3-3. Взаимодействие гипотензивных с препаратами разных групп
| Гипотензивный препарат | Комбинация | |
| Рациональная | Нежелательная | |
| Диуретики | Клофелин, допегит, резерпин, β-адреноблокаторы, гидралазин, изобарин, каптоприл и другие ингибиторы АПФ | Нифедипин |
| Клофелин | Мочегонные средства, β- адреноблокаторы, нифедипин, верошпирон, гидралазин, ингибиторы АПФ | Допегит, резерпин, сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, нейролептики, аминазин, тизерцин; ингибиторы МАО |
| β- адреноблокаторы | Мочегонные средства, клофелин, допегит, гидралазин, нифедипин, верошпирон, ингибиторы АПФ | Резерпин, изобарин, антидепрессанты, симпатомиметики |
| Гидралазин | Мочегонные средства, допегит, клофелин, резерпин, β- адрено- блокаторы, верошпирон, ингибиторы АПФ | Нифедипин |
| Резерпин | Мочегонные средства, верошпирон, ингибиторы АПФ, гидралазин | Клофелин, допегит, β- адреноблокаторы, антиаритмические препараты, нейролептики – амиазин, тизерцин, ингибиторы МАО |
В связи с тем, что у одного больного часто имеется сразу два и более заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ + стенокардия, АГ + аритмии и др.), проведение гипотензивной терапии ведется с учетом сопутствующего заболевания.
Таблица 3-4. Выбор лекарственных препаратов для лечения АГ в зависимости от сопутствующих заболеваний
| Показания | Препараты выбора |
| Сердечная недостаточность | Диуретики Ингибиторы АПФ |
| Стенокардия | β-адреноблокаторы Антагонисты кальция |
| Пожилой возраст | Диуретики Антагонисты кальция |
| После инфаркта миокарда | β-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ |
| Диабетическая нефропатия | Ингибиторы АПФ |
| Метаболический синдром | Агонисты имидазолиновых рецепторов |
| Сухой кашель при лечении ИАПФ | Антагонисты рецепторов АТ II |
| Гипертрофия простаты | α-адреноблокаторы |
Таблица 3-5. Побочные эффекты и противопоказания к применению гипотензивных средств
| Класс препаратов | Побочные эффекты | Противопоказания |
| Диуретики | Гипокалиемия, гипонатриемия, головная боль, парестезии, диспепсические расстройства, тромбоцитопения, ↑ уровня холестерина и триглицеридов | Подагра |
| Неселективные β-адреноблокаторы | ↓ЧСС и сократимости миокарда; бронхоспазм; повышенная утомляемость; похоладание конечностей; гипогликемия у больных СД | Бронхиальная астма и ХОБЛ; АВ-блокада II-III степени; |
| Ингибиторы АПФ | Приступообразный сухой кашель; холестаз; гиперкалиемия; протеинурия; нарушение функции почек | Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность |
| Антагонисты кальция | Головная боль; сердцебиение; отеки голеней; брадикардия; АВ-блокады | Застойная сердечная недостаточность. |
| Α-адреноблокаторы | “Феномен первой дозы” (артериальная гипотония и ортостатический коллапс после приема первой дозы) | Ортостатическая гипотензия (относительное противопоказание) |
| Антагонисты рецепторов ангиотензина II | Те же что и у иАПФ, но развиваются реже. Частота развития примерно такая же, как при использовании плацебо | Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность. |
| Агонисты имидазолиновых рецепторов | Сухость во рту; утомляемость; головные боли; нарушение сна; | Тяжелая сердечная недостаточность. Блокада проводящих путей сердца (относительные противопоказания). |
При лечении пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией и отечным синдромом в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии рекомендованы тиазидные и тиазидоподобные диуретики (Рекомендации ВОЗ 2003; ВНОК 2004гг.). Наряду с пролонгированными антагонистами Са2+ тиазидные диуретики являются наиболее эффективными гипотензивными средствами по данным показаниям.
Одним из препаратов выбора данной группы является индапамид, оказывающий помимо диуретического еще и сосудорасширяющее действие. Механизм вазодилатирующего действия препарата связан с:
• блокадой Са2+-каналов и снижением ОПСС;
• стимуляцией синтеза простагландинов I2 и E2, обладающих вазодилатирующими свойствами;
• агонизмом в отношении К+-каналов.
| ! Индапамид увеличивает скорость клубочковой фильтрации и оказывает гипотензивное действие у больных как с нормальной, так и с нарушенной функцией почек. Назначение высоких доз препарата несмотря на увеличение диуреза не влияет на степень снижения АД. |
Гипотензивный эффект антагонистов Са2+ связан с периферической вазодилатацией. При этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотензивный эффект сочетается с умеренным натрийуретическим и диуретическим эффектом, что приводит к дополнительному ↓ОПСС и ОЦК.
| ! Ингибиторы АПФ и ингибиторы вазопептидаз - гипотензивные препараты, которые одновременно подавляют прессорные системы регуляции АД (↓уровня ангиотензина-II,альдостерона, норадреналина) и активирует вазодепрессорные процессы (↑уровня брадикинина, простагландинов Е2 и I2, NO). |
Основные фармакологические эффекты иАПФ:
· Нейрогуморальные: ↓образования ангиотензина II, альдостерона; ↓ активности симпатоадреналовой системы; ↑активности парасимпа-тической системы; ↑высвобождения NO.
· Гемодинамические: ↓ ОПСС, ↓ системного АД; ↓ пост-и преднагрузки; улучшение кровообращения в сердце, почках, ЦНС.
· Сосудистые: улучшение функции эндотелия; профилактика повреждения атеросклеротической бляшки.
· Кардиальные: обратное развитие гипертрофии левого желудочка; ↓объемов камер сердца; антиаритмический эффект.
· Почечные: расширение артериол почечных клубочков и ↓выраженности внутриклубочковой гипертонии; ↑натрийуреза и диуреза с задержкой К.
· Метаболические: ↓инсулинорезистентности; ↑синтеза ЛПВП и распада ЛПОНП.
Побочные эффекты и АПФ
• головная боль
• головокружение
• тошнота, снижение аппетита
• утомляемость
• неврологические расстройства
• гиперкалиемия
• усугубление почечной недостаточности
• сухой кашель (причина отмены препарата у 2% больных)
• ангионевротический отек
• аллергические реакции
• нейтропения
• протеинурия
Блокаторы рецепторов АТ II - лозартан, ирбесартан, эпрозартан, вальсартан,
являются препаратами выбора при появлении сухого кашля на фоне лечения
иАПФ.
Одним из наиболее тяжелых и распространенных осложнений АГ является гипертонический криз - состояние, требующее срочного и неотложного снижения АД.
Для незамедлительного снижения АД применяют лекарственные средства, начало действия которых варьирует от 1 до 10-20 минут после в/в введения: натрия нитропруссид, эналаприл, гидралазина гидрохлорид, диазоксид, фентоламин, фуросемид, клонидин.
| !Быстрое снижение АД может спровоцировать развитие недостаточности мозгового кровообращения или другие опасные осложнения |
При неосложненном течении гипертонического криза (требуется ↓АД в течение нескольких часов) применяют лекарственные средства, начало действия которых варьирует от 5 до 60 минут после приема внутрь или сублингвально: клонидин, нифедипин, каптоприл.
| α,β –адреноблокаторы: ↓ сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок α -адренорецепторов) → ↓ АД, при этом не повышают ОПСС и не изменяют почечный кровоток. |
Таблица 3-6. Сравнительная характеристика гемодинамических эффектов α и β –адреноблокаторов
| Показатели гемодинамики | Α-адреноблокаторы | β–адреноблокаторы | α, β-адреноблокаторы |
| ЧСС | ↑ | ↓↓ | ↓- |
| АД | ↓ | ↓ | ↓↓ |
| АВ-проведение | - | ↓↓ | ↓ |
| Сократимость Миокарда | -↑ | ↓↓ | ↓- |
| ОПСС | ↓↓ | ↓1 | ↓ |
| Почечный кровоток | ↑ | ↓ |
1 при систематической терапии
ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Различают физиологическую гипотонию (у тренированных спортсменов, поспрандиальную гипотонию) и патологическую гипотонию. Патологическая гипотония включает первичную, или эссенциальную гипотонию (гипотоническая болезнь), идиопатическую ортостатическую гипотонию и симптоматические формы заболевания.
Большинство авторов диагностирует хроническую артериальную гипотонию при снижении СД ниже 100-110 мм. рт. ст., а ДД ниже 50-60 мм. рт. ст. в покое.
Ортостатическая гипотония - форма транзиторной гипотонии возникающая при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение и вызывающая недомогание
Первичная артериальная гипотония (нейроциркуляторная дистония) - заболевание, при котором понижение АД обусловлено нарушением функции аппарата, регулирующего кровообращение, и возникает первично. Характеризуется симптомами недостаточной перфузии органов (головокружение, тошнота, тахикардия).
Гипотоническая болезнь - это выраженная стойкая форма нейроциркуляторной гипотонии.
Таблица 3-7. Классификация симптоматических гипотоний
| Формы артериальной Гипотонии | Заболевания | Основной фактор нарушения гемодинамики | ||||
| ↓МОК | ↑ОПС | ↑ОЦК | ↑Венозный возврат к сердцу | |||
| Хроническая артериальная гипотония | Первичная гипотония | + | ||||
| Язвенная болезнь | + | |||||
| Гипотиреоз | ± | |||||
| Первичный гипоальдостеронизм | + | + | ||||
| Ортостатическая Гипотензия | Атеросклероз сосудов головного мога | ± | + | |||
| Идиопатическая ортостатическая гипотензия | + | |||||
| Длительный постельный режим | ± | ± | + | |||
Таблица 3-8. Классификация средств, повышающих тонус сосудов
| ЛС центрального Действия | Психостимуляторы | Кофеин |
| Аналептики | Кордиамин | |
| Психотонизирующие Препараты | Препараты женьшеня, лимонника | |
| ЛС, стимулирующие периферическую нервную систему | α, β -адреномиметики | Норадреналина гидротартрат, адреналина гидрохлорид |
| α-адреномиметики | Мезатон, мидодрин | |
| Дофаминомиметики | Дофамин | |
| ЛС миотропного действия | Ангиотензинамид |
Таблица 3-9. Показания к применению и побочные эффекты гипертензивных средств
| Препарат | Показания к применению | Противопоказания |
| Норадреналин | Шоковые состояния и связанный с ними вазомоторный коллапс | Полная АВ-блокада, галотановый наркоз |
| Дофамин | Тиреотоксикоз, феохромоцитома | |
| Ангиотензинамид | Гиповолемический шок | |
| Мидодрин | Длительное лечение | Полная АВ-блокада, галотановый наркоз |
| Этилэфрин |