Имеются три основных типа расположения внутренних органов и предсердий:
1. нормальное (situs solitus);
2. обратное или зеркальное от нормального (situs inversus);
3. неопределенное (situs ambiguus), которое сочетается с синдромами асплении или полисплении и редко – с нормально сформированной селезенкой.
Расположение внутренностей и предсердий почти всегда одинаково. Это относитсякак к нормальному положению, так и к обратному и неопределенному. Это – висцеро-атриальная конкордантность, которая очень помогает при определении локализации предсердий.
На обычном рентгеновском снимке, когда тень печени находится справа, а газовыйпузырь желудка слева, что говорит нормальном положении внутренних органов, морфологически или анатомически правое предсердие почти всегда лежит справа, а морфологически или анатомически левое предсердие – слева, т. е. имеется нормальное расположение предсердий.
Когда тень печени находится слева, а газовый пузырь желудка справа (т. е. имеется обратное расположение органов брюшной полости), то правое предсердие почти всегда расположено слева, а левое предсердие – справа; это говорит о наличии также обратного расположения предсердий.
Когда тень печени аномально двусторонне симметрична с большой долей справа и слева, и когда газовый пузырь желудка может быть слева, справа или посередине и меняет свое положение от снимка к снимку вследствие подвижности желудочно-кишечного тракта из-за общей брыжейки, то это говорит о наличии неопределенного положения брюшных внутренностей. Соответственно, положение предсердий также неопределенно.
Неопределенное положение внутренностей и предсердий указывает на наличие синдрома асплении. Вдобавок к врожденномуотсутствию селезенки, имеется тенденция к «двусторонней правосторонности», т. е. обычно имеются две краниальных полых вены, оба легких имеют четырехдолевое строение, оба предсердных ушка имеют широкое треугольное основание, т. е. напоминают правые.Это известно под названием «правый изомеризм». При синдроме полисплении можно найти сгусток маленьких недоразвитых селезенок, т. е. часто имеется гипоплазия селезенки. Иногда почти нормальная селезенка разделена на многочисленные отдельные дольки, почти не соединяющиеся.
Синдром полисплении сопровождается «двусторонней левосторонностью». Каудальная полая вена нередко прерывается отсутствием участка между почечными и печеночными венами. Системный венозный приток идет через расширенную непарную венув краниальную полую вену. «Отсутствие» нижней полой вены можно рассматривать как характерную черту «двусторонней левосторонности», т. к. нижняя полая вена в норме правосторонняя. Оба легких часто имеют двухдолевое строение, а обапредсердных ушка – вытянутую пальцевидную форму, напоминающую левое ушко. Это состояние известно как «левый изомеризм».
«Двусторонняя правосторонность» или «правый изомеризм» и «двусторонняя левосторонность» или «левый изомеризм» рассматриваются как удобные учебные мнемонические понятия, которые помогают запомнить характерные черты синдромов асплении и полисплении соответственно.
Строго говоря, чистой двусторонности не существует. В каждом синдроме имеется большая доля вариабельности. Черты одного синдрома можно найти в другом, поэтому оба синдрома можно отнести к «неопределенному положению», т. к. синдромы асплениии полисплении не взаимоисключающие понятия.
При нормальной или обратном расположении внутренних органов нижняя полая вена является высоко надежным диагностическим маркером правого предсердия. Предсердие, в которое она впадает, даже если ей приходится пересекать срединную линию на уровнепечени, чтобы это сделать, почти всегда правое предсердие. Конкордантность каудальной полой вены и правого предсердия – важный признак для диагностики положения предсердий. Это даже относится к так называемому «отсутствию каудальной полой вены», т. к.когда она прервана между почечными и печеночными венами, печеночный сегмент ее присутствует и его можно найти с помощьюселективной правой атриографии или при эхокардиографии.
В норме обе полые вены впадают в правое предсердие. Если каудальная полая вена – надежный диагностический маркер правого предсердия, то к краниальной полой вене это не относится. Иногда верхняя полая вена впадает в левое предсердие, и тогдаее называют лево предсердной кардинальной веной, т. к. краниальная полая вена происходит из передней кардиальной вены.
Мы не будем подробно останавливаться на общеизвестных фактах топографии и отношению сердца к перикарду и другим органам грудной полости. В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца включает предсердия и крупные магистральные сосуды, впадающие и отходящие от него. Верхушка расположена в левом каудальном отделе грудной клетки. Сердце фиксировано основанием к магистральным сосудам. Верхушка расположена свободно. Фиксация сердца, кроме того, обеспечивается наличием перикардиальной полости, в которую сердце как бы вдавлено основной своей массой, оставаясь висеть на переходных складках перикарда, находящихся в области его основания.
Верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально, т. е. целиком находятся в полости перикардиальной сорочки. Также интраперикардиально расположены восходящая аорта, легочной ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е. имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих стенок (задняя) перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии располагаются экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, переднюю, их стенку. В полости перикарда различают завороты, т. е. места перехода перикарда со свободной стенкив эпикард, покрывающий ту или иную часть сердца и синусы, или полости, которые перикард выстилает целиком. Таких синусов два: поперечный и косой. Поперечный синус расположен между восходящей частью дуги аорты и легочным стволом вентрально и левымпредсердием и легочными венами каудалнее и дорсально. Поперечный синус имеет правое и левое отверстия, благодаря чему можно свободно провести инструмент или палец под восходящую часть дуги аорты и легочной ствол. Косой синус – это слепой мешок, расположенный под сердцем. Его хорошо видно, если сердце приподнять за верхушку и отвести вправо и вверх. Правое ушков большой степени инкорпорировано в правое предсердие и представляет собой широкое треугольное образование, значительно отличающееся от левого ушка. Относительно длинное узкое ушко левого предсердия напоминает указательный палец или ветряной флюгер в аэропорту, или карту Центральной Америки. Левое ушко очень мало инкорпорировано в полость левого предсердияи является его отростком. В норме легочные вены открываются в левое предсердие, но это варьирует, т. к. встречается полныйи частичный аномальный их дренаж в другие части венозной системы.
В нормальном сердце имеется семь клапанов, (а не четыре, как обычно считают – трехстворчатый, легочный, митральныйи аортальный). Другими тремя клапанами являются:
1. овальное окно, которое представляет собой «левую дорогу» внутриутробного кровообращения (нижняя полая вена – правое предсердие – левое предсердие);
2. евстахиев клапан нижней полой вены – остаток правого венозного клапана и
3. тебезиев клапан венечного синуса – остаток правой створки синоатриального клапана или так называемого правого венозного клапана.
Овальное окно – отверстие овальной формы между нижним краем вторичной перегородки и верхним краем первичной перегородки.
Поскольку первичная перегородка лежит слева от вторичной (при нормальном расположении внутренних органов) овальное окно имеет некоторую протяженность справа налево.
Вторичное отверстие (ostium secundum) – пространство над свободным краем первичной перегородки. Вторичное отверстиене имеет право-левой протяженности, т. к. оно не распространяется под вторичную перегородку, как овальное окно. Вторичное окно является левопредсердным окончанием овального окна. Таким образом, овальное окно и вторичное отверстие близки по расположению, но не идентичны.
При внешнем осмотре сердце спереди напоминает пирамиду, вершиной направленной каудовентрально. Верхнюю (краниальную) часть пирамиды образует основание сердца (basis cordis) направленное дорсокраниально.
Различают:
· грудинореберную поверхность сердца – facies sternocostalis,
· диафрагмальную – facies diaphragmatica и
· легочную (боковую) – facies pulmonalis (lateralis).
Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между грудинореберной и диафрагмальной поверхностями имеется угол острый, так называемый острый край (margo acutus), направленный вправо. При наружном осмотре сердца отчетливо выделяются два неравных отдела – верхний (краниальный), или, точнее, верхнеправый, и нижний (каудальный), или нижнелевый. Границей между ними является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая слева направо в краниокаудальном направлении. В краниальном отделе выдающаяся вперед часть сердца включает ушко правого предсердия, которое свободным своим концом прикрывает устья краниальной полой вены и восходящейчасти дуги аорты. Краниально влево борозда уходит под выступающий вперед (вентрально) отдел сердца – артериальный конус (conus arteriosus), переходит на дорсальную поверхность и продолжается в виде задней (дорсальной) части венечной борозды, опоясывающей сердце. Продолжением артериального конуса является легочной ствол (truncus pulmonalis), принимающий горизонтальное направление и ныряющий под нижнюю от носительно его дугу аорты. Важным ориентиром вентральной поверхности является межжелудочковая борозда, расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца к его верхушке. Заворачиваясь здесь назад и вверх, она переходит в дорсальную межжелудочковую борозду — sulcus interventricularis posterior (inferior), которая сливается с венечной (предсердножелудочковой), также опоясывая сердце, но в кососагиттальной плоскости. Таким образом, в сердце различают основание, верхушку, три поверхности, два края и две циркулярные борозды. Важно, что каждоеиз наружных образований является весьма надежным ориентиром внутренних структур, и какое-либо отклонение от нормальногоих развития позволяет заподозрить сопутствующую внутрисердечную аномалию.
Между краниальной полой веной и правым предсердием имеется неглубокая борозда, известная под названием пограничной борозды – sulcus terminalis. Эта борозда отмечает окончание венозного компонента правого предсердия и начало первичного предсердного его компонента – мышечного ушка правого предсердия. Пограничная борозда важна, т. к. здесь располагается синусно-предсердный (синоатриальный) узел. Синоатриальным называют узел специализированной ткани проводящей системы сердца, расположенный в месте слияния венозного синуса с первичным предсердием.
Трудность описания анатомии сердечных камер заключается в том, что сердце расположено косо и, говоря о его поверхностях и сторонах, понятия «верхненижний», «переднезадний», «горизонтальный», «краниокаудальный» и т. д. часто неточно соответствуют истинному пространственному расположению структур.
Здесь будет дано описание здорового сердца, находящегося в нормальной позиции в грудной клетке; при определении положения той или иной структуры мы исходим из принципа, что сердце вентральной поверхностью обращено к нам. В некоторых случаях для практического удобства мы будем рассматривать сердце, находясь справа от «пациента, лежащего на операционном столе, т. е. так, как видит его хирург». В этом случае краниальные отделы становятся левыми, каудальныме – правыми. Прежде чем перейти к описанию анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть три его основных анатомических правила (Anderson R., Becker A.,1983), касающихся пространственному расположению камер между собой. Во-первых, вследствие косой направленности длинной оси сердца желудочки его расположены более или менее слева от соответствующих предсердий. Во-вторых, правые отделы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и ее клапан занимают в сердце центральное положение, сердце как бы заворачивается всеми своими отделами вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь находится в непосредственном контакте с каждым из них.
Правое предсердие (atrium dextrum).
В здоровом сердце правое предсердие занимает правую переднюю поверхность «тела» сердца, оно граничит сзади с левым предсердием (через межпредсердную перегородку), с восходящей частью аорты (через медиальную стенку). Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, а снизу – каудальная полая вена. Латеральная и передняя поверхности находятся в полости перикарда, примыкая через него к медиальной поверхности правого легкого. Правое предсердие образуется из трехкомпонентов развития:
1. венозный компонент образован венозным синусом, который включает устья полых вен венечного синуса и гладкомышечную ткань между этими венозными устьями;
2. первичный предсердный компонент состоит из мышечной части: гребешковые мышцы, сагиттальные пучки и пограничныйгребень;
3. компонент атриовентрикулярного канала включает трикуспидальный клапан и атриовентрикулярную перегородку.
Бόльшая часть передней поверхности правого предсердия занята правым ушком. ушко имеет характерный вид треугольникас вершиной у верхушки, широким основанием у тела предсердия и двумя гранями. Латерально основание ушка переходитв просвечивающую изнутри заднюю стенку правого предсердия. Мускулатура её внутренней поверхности построена по трабекулярному типу. Эта часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от основания верхней полой вены к передней поверхности нижней полой вены, и носит название пограничной борозды (sulcus terminalis).латеральнее и ниже её стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел принимает устья полых вен и называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum). Передний отдел, находящийся выше пограничной борозды, относится к собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу латеральная стенка заканчивается переходной складкой перикарда, покрывающей переднюю поверхность правых легочных вен, где под устьями полых вен расположена задняя межпредсердная борозда – борозда Ватерстоуна, являющаяся местом «внедрения» межпредсердной перегородки сзади.
Вверху стенка предсердия «спускается» с медиальной поверхности ушка к задней стенке восходящей части аорты. В этом месте стенка правого предсердия гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и может быть легко отпрепарирована до фиброзногокольца клапана аорты. Иногда здесь обнаруживается передняя межпредсердная борозда, являющаяся местом «внедрения» межпредсердной перегородки спереди. Далее влево стенка правого предсердия переходит в переднюю стенку левого предсердия.
Внутренняя поверхность правого предсердия анатомически выражена очень четко. Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной) стенки, можно изучить внутреннее строение правого предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиальную, или перегородочную,и переднюю поверхности, или стенки правого предсердия. Дно предсердия образует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. После вскрытия полости отчетливо видно её разграничение на верхнюю и переднюю стенки, покрытые гребешковыми мышцами,и заднюю, гладкую. Граница между ними отчетливо выражена в виде пограничного гребня (crista terminalis). Мышечные трабекулы внедряются в него под прямым углом. Разделение предсердия на два синуса: синус полых вен (гладкостенный, задний, где каудальнаяи краниальная полые вены впадают в правое предсердие) и синус венозный (мышечный, передний) изнутри видно отчетливее.
Пограничный гребень является мышечным гребнем, расположенным латерально от устья краниальной полой вены (также, как вторичная перегородка – мышечный гребень, расположенный медиально от ее устья). Пограничный гребень лежит справаот краниальной полой вены при нормальном положении внутренних органов и слева – при обратном. Пограничный гребень имеет два участка – верхний (горизонтальный) и нижний (вертикальный). Верхний участок начинается от медиальной поверхности довольно постоянно выраженной трабекулой, проходит кпереди от устья верхней полой вены и заворачивается вниз, переходит в вертикальнуючасть, направляется вниз к устью каудальной полой вены, обходит её справа, а затем направляется к трехстворчатому клапану, проходя ниже устья венечного синуса. Верхняя стенка предсердия включает горизонтальный участок пограничного гребня и устьеверхней полой вены, свободно открывающееся в полость предсердия. Важно отметить, что участок пограничного гребня кпередиот устья заключает в своей толще синусно-предсердный узел проводящей системы сердца и может быть легко травмирован во времяразличных манипуляций внутри предсердия. Задняя стенка предсердия гладкая, медиально она незаметно переходитв перегородочную стенку. Этот отдел принимает устья обеих полых вен, которые впадают под тупым углом по отношению другк другу. Между ними на задней поверхности предсердия имеется выпячивание – межвенозный бугорок – бугорок Лоуэра (tuberculum intervenosus), разделяющий направление двух потоков крови. Устье каудальной полой вены часто прикрыто заслонкой нижней полой вены (valvula venae cava) – заслонка Евстахия.
Выше пограничного гребня латерально задняя стенка переходит в мышечную. У каудальной полой вены здесь образуется карман, носящий название субъевстахиевого синуса.
Наиболее важна для ориентации внутри полости предсердия его медиальная перегородочная стенка. Она расположена почтиво фронтальной плоскости, направляясь спереди назад слева направо. Её условно можно разделить на три отдела: верхний, среднийи нижний. Верхний отдел, расположенный непосредственно под устьем краниальной полой вены, относительно гладкий, несколько выбухающий в полость предсердия. Это – область контакта стенки предсердия с восходящей частью дуги аорты, так называемый torus aorticus, по описанию «старых» авторов. Важно знать, что эта область не является межпредсердной перегородкой, а расположенавыше её. Отчетливых границ здесь нет, и верхний участок незаметно переходит в средний, образованный собственно межпредсердной перегородкой и её структурами. Здесь находится постоянное образование – овальная ямка (fossa ovalis), являющаяся самой характерной структурой правого предсердия. Овальная ямка – углубление в средней части медиальной стенки правого предсердия.Её дно образовано клапаном, край которого уходит в левое предсердие. В ряде случаев этот край не срастается, и остается небольшое отверстие – овальное окно (foramen ovale). Край овальной ямки обычно выражен достаточно хорошо, представляя собой полукольцо, открытое вниз. Это образование называется петлей (перешейком) Вьессена. В нем различают верхний и нижний края, или лимбы (limbus fossae ovalis). Верхний лимб овальной ямки, отделяя её от устья верхней полой вены и образуя «вторичную перегородку», постепенно теряется в задней стенке предсердия. Нижний обычно более выраженный, отделяет её от устья венечного синуса, а егов свою очередь от устья каудальной полой вены. В его мышечной толще проходит сухожильное образование, направляющееся вдоль лимба под углом к передней комиссуре перегородочной створки трехстворчатого клапана. Оно называется сухожилием Тодаро и, ограничивая сверху устье венечного синуса, является важным ориентиром для определения локализации предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла проводящей системы сердца. непосредственно под сухожилием Тодаро открывается венечный синус сердца третьей большой вены правого предсердия, прикрытый заслонкой венечного синуса (valvula sinus coronarii) или заслонкой Тебезия. Устье венечного синуса сзади, сухожилие Тодаро сверху и линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана снизу, сходящиеся под острым углом, образуют нижнюю часть медиальной стенки правого предсердия. Межпредсердной перегородки, как и в верхнем отделе, здесь уже нет. Эта область непосредственно граничит с верхней частью межжелудочковой перегородки, поскольку линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана расположена ниже соответствующей линии митрального, т. е. сдвинута вниз и назад. Этот участок называется промежуточной перегородкой, или предсердно-желудочковой (атриовентрикулярной) мышечной перегородкой. Он имеет треугольную форму с вершиной у угла, образованного линией прикрепления перегородочной створки и сухожилия Тодаро. В углу имеется небольшая зона, где перегородка истончается.Этот отдел носит название атриовентрикулярной части перепончатой (мембранозной) перегородки сердца. Её межжелудочковаячасть расположена под передней комиссурой перегородочной створки, которая делит перепончатую перегородку пополам.
Передняя стенка правого предсердия образована его ушком. Оно покрыто изнутри множественными трабекулами, заканчивающимися в пограничном гребне.
Как мы уже отмечали на септальной поверхности правого предсердия выражен пучок верхнего края вторичной перегородки (septum secundum). Вторичная перегородка – это передняя межпредсердная складка миокарда. Видна также первичная перегородка (septum primum), лежащая слева от вторичной перегородки.
Первичная перегородка – это клапан или дверь, которая открывается у плода из правого предсердия в левое оксигенированная кровь плода из плаценты поступает в нижнюю полую вену и около 60% ее через открытое овальное окно перетекает из правого предсердияв левое, а затем в левый желудочек, аорту и мозг. Вторичная перегородка является «рамой двери», а первичная – самой дверью. Межпредсердная перегородка, таким образом, есть клапан, причем однонаправленный (только справа налево). Обе перегородки,таким образом, являются структурами, предупреждающими регургитацию крови слева направо как в пренатальном, так ив постнатальном периодах.
Первичная перегородка – специализированный венозный клапан, который растет вверх (краниально), а не вниз, как написанов большинстве учебников эмбриологии, и продолжается в левую стенку краниальной полой вены. Первичная перегородкане закрывает первичное отверстие (как написано в учебнике эмбриологии). Первичное отверстие, которое располагается между предсердной и желудочковой перегородками, закрывается эндокардиальной подушкой АВ-канала. Эта атриовентрикулярнаяфиброзная ткань подвергается последующей мускуляризации. Оставшийся дефект первичной перегородки – это дефект эндокардиальной подушки, а не первичной перегородки. При первичном дефекте межпредсердной перегородки (дефекте первичной перегородки или неполной форме открытого общего атриовентрикулярного канала) первичная перегородка – клапан овального окна – часто выражен нормально.
Пограничный гребень внутри предсердия соответствует пограничной борозде снаружи. Он, таким образом, очень важен, т. к.является подкладкой для синоатриального узла и его артерии (артерии синусового узла), которая проходит через узел, пронизывая егов продольном направлении.
Гребешковые мышцы (m. pectinati) очень характерны для правого предсердия. Мышечные их пучки располагаются параллельно ине пересекаются, как зубья гребешка. Эти мышцы делают правое предсердие очень растяжимым – как аккордеон, т. е. идеальным для принятия крови под низким давлением. Поэтому во время операции можно видеть, как кровь течет в полости правого предсердия – между волокнами мышц стенка его очень тонка. Сагиттальные пучки видны при наружном осмотре. При зондировании кончик катетера может запутаться в них и в результате прорвать стенку предсердия.
Мембранозная перегородка – атриовентрикулярная и межжелудочковая ее части – расположена у комиссуры между переднейи септальной створками трехстворчатого клапана и является фиброзной тканью трехстворчатого клапана.