Вскрыв и удалив наружную (париетальную) стенку правого желудочка, можно изучить строение его полости. Во фронтальной проекции она имеет форму веера, расходящегося книзу. Кроме того, полость осуществляет изгиб вокруг выпуклой вперед межжелудочковой перегородки. Входом в желудочек является отверстие трехстворчатого клапана, выходом – отверстие клапана легочного стволас соответствующими фиброзными кольцами в полости желудочка выделяют три отдела:
1. входной, или синусный;
2. мышечный, или трабекулярный;
3. выходной (выводной), или правый артериальный конус.
Трабекулярные мышцы правого желудочка – грубые, немногочисленные и более прямые в сравнении с левым желудочком.
Внутреннее строение правого желудочка после удаления париетальной стенки.
1. — трехстворчатый клапан и его хордальный аппарат;
2. — входной отдел;
3. — трабекулярный отдел;
4. — выходной отдел;
5. — передняя межжелудочковая борозда;
6. — острый угол сердца;
7. — клапан легочного ствола.
Сосочковые (папиллярные) мышцы отходят как от перегородочной, так и от свободной стенок. Они многочисленны, относительно небольшие, что делает правую вентрикулотомию простой процедурой. Легочная артерия в норме отходит над правым желудочком. Клапаны ее отделяются от трехстворчатого клапана широким участком конусной или инфундибулярной мускулатуры (термины «конус» и «инфундибулум» применяются для обозначения одной и той же структуры). Инфундибулярная перегородка сращенас париетальным мышечным пучком (или ножкой), который называется так потому, что он внедряется в париетальную или свободную стенку правого желудочка. Этот мышечный пучок называют также наджелудочковым гребнем (crista supraventricularis).
Септальная ножка, или пучок, также рассматривается как часть конусной или инфундибулярной мускулатуры. Она выстилаетпередневерхнюю часть перегородочной поверхности правого желудочка. От нее отходит модераторный пучок, который проходитот перегородки к свободной стенке правого желудочка, тотчас над передней сосочковой мышцей. Септальный и модераторныйпучки можно рассматривать, как одно образование – перегородочно-краевую трабекулу (trabecula septomarginalis).
Модераторный пучок содержит правую ножку пучка Гиса, проводящий путь к передней папиллярной мышце и к свободной стенке правого желудочка. Правая ножка – верхний ее отрог, а нижнего, в отличие от левого желудочка, в правом желудочке нет. От правойповерхности верхней части септального пучка отходит мышца Ланцизи, известная под названием «папиллярная мышца конуса». Тотчас кзади от нее, между передней и септальной створками трехстворчатого клапана находится мембранозная перегородка.
Инфундибулум или конус инкорпорирован в правый желудочек. Инфундибулум образует выводной тракт, а правый желудочек составляет приточный отдел. Соединение правого желудочка с инфундибулумом образовано инфундибулярным или бульбарным мышечным кольцом, состоящим из париетальной ножки или пучка, септальной ножки и модераторного пучка.Это инфундибулярное или бульбарное кольцо отмечает соединение между правым желудочком (синусной, или приточной его частью, т. е. насосной частью) и инфундибулумом (конусом, выводным трактом, оттоком, т. е. ненасосной частью).
Правая ножка пучка Гиса разграничивает это соединение.
Правый желудочек состоит из трех компонентов развития:
1. компонент атриовентрикулярного канала, т. е. трехстворчатый клапан и перегородка атриовентрикулярного канала (отсутствующая при общем открытом атриовентрикулярном канале);
2. синус правого желудочка или тело, или приточный отдел;
3. инфундибулярная перегородка (париетальный пучок) и часть относящейся к нему свободной стенки желудочка образуют дистальную или полулунную часть инфундибулума. Септальный пучок вместе с относящейся к ним свободной стенкой желудочка образуют проксимальную или верхушечную часть инфундибулума. Каждая из этих частей или отделов инфундибулума может быть аномально развита.
1. Инфундибулярная перегородка (или париетальный пучок) может быть смещена вперед и вверх, образуя стеноз или атрезию инфундибулума при тетраде Фалло, наиболее частом цианотическом пороке сердца. Другие нарушения при этом пороке – дефект межжелудочковой перегородки, смещение аорты в сторону правого желудочка – сидение верхом над желудочкамии гипертрофия правого желудочка.
2. Септальный, модераторный пучки могут иметь высокое отхождение, образуя обструкцию в середине правого желудочкаи порок, который называется «аномальным мышечным пучком правого желудочка». Доктор Мауде Абботт в своем атласе (1936) назвала эту аномалию стенозом проксимального инфундибулярного кольца. Таким образом, первый порок можно рассматривать как стеноз дистального инфундибулума, а второй – как стеноз проксимального инфундибулума.
3. Тетрада Фалло и аномальные мышечные пучки правого желудочка могут сосуществовать.
Аномалии конотрункуса или аномалии инфундибулума и магистральных сосудов почти всегда захватывают дистальную или подполулунную часть инфундибулума (париетальный пучок), а не проксимальную или верхушечную его часть (септальный пучок). Знание дистального отдела инфундибулума и его аномалий очень важно для понимания врожденных пороков сердца. Таким образом, правый желудочек – сложная структура, как и все камеры сердца. Эта структура рассматривается как «правый желудочек» для удобства, хотя в сущности, сам правый желудочек – это лишь одна из трех морфологических его частей. При врожденных пороках каждая из этих частей может быть аномально развита, или отсутствовать совсем. В настоящее время каждый из отделов,составляющих внутреннюю анатомическую структуру правого желудочка, можно видеть на ангиограммах, эхокардиограммах, при помощи метода ядерно-магнитного резонанса.
Границы между отделами в полости желудочка проходят по условным плоскостям перпендикулярно в перегородке. Основание плоскости, отделяющей входной отдел от мышечного, проходит по месту прикрепления хорд перегородочной створки трехстворчатого клапана к межжелудочковой перегородке. Она неровная, несколько вогнута в сторону верхушки. Линия, отделяющая мышечный отдел от выходного, проходит в горизонтальном направлении от передней комиссуры трехстворчатого клапана к началуконусной перегородки.
1. Входной отдел сзади ограничен кольцом трехстворчатого клапана и его створками, спереди – местом прикрепления хордк свободной стенке межжелудочковой перегородки. В верхней части под передней комиссурой находится межжелудочковая часть перепончатой (мембранозной) перегородки. Несколько левее её, ближе к передней створке, тянется хорда от постояннойнебольшой сосочковой мышцы конуса, или медиальной сосочковой мышцы (мышца Ланчизи). При закрытых клапанах этот отдел пересекает свободно лежащая в просвете желудочка передняя сосочковая мышца, идущая от передней стенки желудочкак передней створке.
2. Мышечный отдел. Он условно ограничен двумя плоскостями и включает основную мышечно-трабекулярную часть желудочка. Его отличительной чертой является характерное мышечное образование на перегородочной поверхности, которое выстилает межжелудочковую перегородку и дает начало перегородочно-париетальным мышечным пучкам. Оно называетсяперегородочно-краевой трабекулой (trabecula septomarginalis). На перегородке она имеет две ножки – правую (заднюю), дающую начало мышце Лачизи, и левую (переднюю), заканчивающуюся под выходным отделом и срастающуюся здесьс конусной перегородкой. Эти ножки таким образом расходятся в виде латинской буквы Y. В нижнем отделе, у верхушкижелудочка, трабекула дает начало передней сосочковой мышце, а ниже – задней, ближе к выходному отделу – перегородочно-париетальной мышце, свободно лежащей в просвете желудочка и известной под названием «модераторного тяжа» (moderator band). Этот тяж может располагаться ближе или дальше от выходного отдела, но, как правило, является обязательной структурой мышечного отдела полости правого желудочка. На уровне проксимальной части «модераторного тяжа»от париетальной стенки желудочка к перегородке расположено мышечное перегородочно-париетальное образование, внедряющееся между ножками перегородочно-краевой трабекулы. Это важнейшее образование правого желудочка, отличающее его от левого, носит название наджелудочкового гребня (crista supraventricularis). Он отделяет трехсворчатый клапан от клапана легочного ствола в правом желудочке и в свою очередь входной отдел правого желудочка от выходногоотдела левого желудочка и устья аорты. По последним данным, наджелудочковый гребень образован за счет соединения инвагинированной в сторону полости желудочка бульбо-вентрикулярной складки и сросшейся с ней конусной перегородки,т. е. состоит из двух компонентов. Наджелудочковый гребень, перекидываясь “аркой” над полостью желудочка, вместе с левымкраем перегородочно-краевой трабекулы, “модераторным тяжем” и участком париетальной стенки желудочка образует мышечное кольцо выхода из трабекулярного в выходной отдел желудочка.
3. Выходной отдел. Он ограничен снизу описанным выше мышечным кольцом, а сверху клапаном легочного ствола. Стенки его гладкие и образованы собственно выходным отделом перегородки сзади и справа и париетальной стенкой желудочка снаружи. Сверху и справа выходной отдел перегородки переходит в мускулатуру наджелудочкового гребня. Клапан легочного ствола прикрепляется непосредственно к мышечной части выходного отдела правого желудочка. Таким образом, правый желудочек имеет три отчетливо выраженных отдела, располагающихся последовательно друг за другом. Характерной чертой его является выраженная трабекулярность мышечной части с постоянно присутствующими перегородочно-краевой трабекулойи перегородочно-париетальными пучками мышц, идущими от перегородки к наружной стенке желудочка. Четко выраженная «арка» наджелудочкового гребня отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочного ствола. В нижнем отделе эта арка вместе с «модераторным тяжем» и перегородочно-краевой трабекулой образует мышечное кольцо, отделяющее входнойи мышечный отделы от выходного. Выходной отдел представлен хорошо выраженным правым артериальным конусом, продолжением которого является легочной ствол.