Биохимический анализ крови Повышение активности АсАТ и щелочной фосфатазы, уровня билирубина.
Патоморфология кожи Острая реакция «трансплантат против хозяина». За несколько суток до высыпаний — вакуолизация базального слоя, апоптоз керати-ноцитов; незначительная перивенулярная инфильтрация лимфоцитами. В дальнейшем — усиление вакуолизации, некроз, некротизированные кератиноциты тесно окружены лимфоцитами, слияние вакуолей с образованием субэпидермальных щелей, набухание эндотелиальных клеток. Наконец — образование субэпидермальных пузырей. Иммуноцитохимическое исследование: экспрессия антигенов HLA-DR кератиноцитами — важный диагностический признак, который предшествует морфологическим изменениям кожи. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Сначала — гиперкератоз, утолщение зернистого слоя эпидермиса, неравномерный акантоз, умеренная вакуолизация клеток базального слоя, легкая периваскуляр-ная инфильтрация лимфоцитами, накопление меланина. В дальнейшем — гиперкератоз, акантоз и атрофия эпидермиса, некроз отдельных кератиноцитов, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, усиленное накопление меланина, разрушение волосяных фолликулов, закупорка протоков потовых желез, склероз кожи.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии кожи.
Патогенез
При успешной трансплантации происходит замещение костного мозга реципиента им-мунокомпетентными клетками донора. Эти клетки запускают иммунный ответ против тканей реципиента, несущих чужеродные им антигены. В результате в коже, печени, ЖКТ возникает воспалительная реакция. Тяжесть реакции «трансплантат против хозяина» зависит от степени гистосовмести-мости донора и реципиента и методики подготовки к операции.
Течение и прогноз
Острая реакция «трансплантат против хозяина»
Легкие формы заболевания хорошо поддаются лечению. При тяжелых формах, сопровождающихся синдромом Лайелла, прогноз крайне неблагоприятный. Велика опасность вторичных инфекций — бактериаль-
Рисунок 15-18. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». Вокруг волосяных фолликулов — пятна и папулы с характерным лиловым оттенком (как при красном плоском лишае); местами высыпания сливаются. Сыпь появилась спустя три месяца после аллотрансплантации костного мозга ных, грибковых, вирусных (например, ци-томегаловирусная инфекция, герпес, опоясывающий лишай). Реакцией «трансплантат против хозяина» обусловлены 15—70% смертельных исходов трансплантации костного мозга.
Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»
Склероз кожи приводит к развитию контрактур и ограничивает подвижность суставов. Возможно образование язв. Наблюдаются необратимая алопеция, ксеростомия, ксерофтальмия, ведущая к изъязвлению роговицы и слепоте. Характерны нарушения всасывания. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина» наблюдается у 25% больных, проживших более 100 сут после трансплантации HLA-идентичного костного мозга брата или сестры. При легкой форме заболевания выздоровление наступает самостоятельно. Следует опасаться вторичных бактериальных инфекций, которые иногда заканчиваются смертью.
Лечение
Кортикостероиды
При легких формах заболевания эффективны мази сильнодействующих кортикосте-роидов. Кроме того, назначают преднизон по 80—100 мг/сут внутрь.
Циклоспорин
Назначают в дополнение к преднизону при тяжелом поражении кожи, а также при поражении ЖКТ или печени.
Фотохимиотерапия
PUVA-терапия эффективна при подострой и хронической реакции «трансплантат против хозяина». Как только наступает улучшение, дозы преднизона и циклоспорина постепенно снижают и прекращают лечение. В последнее время изучается эффективность экстракорпоральной фотохимиотерапии: через 2 ч после приема внутрь метокса-лена проводят плазмаферез, плазму отделяют от лейкоцитов, облучают УФ-А и реин-фузируют больному.
Рисунок 15-19. Хроническая реакция «трансплантат против хозяина». На месте разрешившихся высыпаний остались серо-бурые гиперпигментированные пятна, которые концентрируются вокруг волосяных фолликулов. На коже молочных желез, живота и верхней половины груди они сливаются. Из-за склероза кожа при пальпации малоподвижна, как при склеродермии 1 i'
Ливедо
Ливедо проявляется мраморным рисунком кожи, который возникает из-за изменений кровотока в сосудах дермы. Ливедо — скорее не болезнь, а своеобразная реакция кожи на то или иное воздействие.
Синонимы: livedo reticularis, livedo racemosa, мраморная кожа.