Кожа
Поражена в 96% случаев. Элементы сыпи
• Гипопигментированные пятна — белые с желтоватым или сероватым оттенком, од- но или несколько (обычно более трех) — как минимум у 80% больных.
• Ангиофибромы (устаревшее название — «аденома сальных желез Прингла») — папулы или узлы на лице, красные или не отличающиеся по цвету от нормальной кожи (рис. 16-16) — у 70% больных.
• «Шагреневые» бляшки (представляют собой соединительнотканный невус) — слегка приподнятые над поверхностью кожи мягкие бляшки с бугристой поверхностью, напоминающей кожуру апельсина, — у 40% больных.
• Опухоль Кенена (околоногтевая фиброма) — папула или узел на ногтевом валике, появляется в позднем детском возрасте. Гистологически опухоль Кенена представляет собой ангиофиброму.
Формы и размеры гипопигментированных пятен
• Пятна-отпечатки: многоугольные, похожие на отпечатки большого пальца, диаметром 0,5—2,0 см (рис. 16-18).
• Пятна-листья: овальные или ланцетовидные, похожие на листья ивы (рис. 16-17 и 16-18), длиной от 1 до 12 см (чаще всего — 3-4 см).
• Пятна-конфетти: маленькие, круглые, диаметром 1—2 мм (рис. 16-19).
Локализация
• Гипопигментированные пятна: туловище (у 56% больных), ноги (32%), руки (7%), голова и шея (5%).
• Ангиофибромы: лицо, ногтевые валики на руках и ногах.
• «Шагреневые» бляшки: спина и ягодицы.
Волосы
С рождения — пряди седых волос.
Другие органы
ЦНС: опухоли (причина эпилепсии). Глазное дно: серо-желтые опухолевидные бляшки на сетчатке (у 50%). Сердце: рабдомио-мы. Гамартомы почек, печени, щитовидной железы и органов ЖКТ.
Рисунок 16-16. Туберозный склероз: ангиофибромы. Маленькими красными блестящими папулами усеяна вся нижняя половина лица. Ангиофибромы отсутствуют при рождении и появляются только к 3—4 годам
Дифференциальный диагноз
Гипопигментированные пятна
Очаговая форма витилиго, анемический не- вус, отрубевидный лишай, беспигментный невус, послевоспалительная гипопигмента- ция.
Ангиофиброма
Трихолеммома, сирингома, внутридермаль- ный невоклеточный невус.
Опухоль Кенена
Простые бородавки.
Дополнительные исследования
Патоморфология
• Гипопигментированные пятна. Уменьшение количества меланоцитов и размеров меланосом; пониженное содержание меланина в меланоцитах и кератиноцитах.
• Ангиофибромы. Пролиферация фиброблас-тов, разрастание коллагеновых волокон, образование новых сосудов, расширение капилляров, отсутствие эластических волокон.
• Головной мозг. Глиомы («туберозные узелки»).
Лучевая диагностика
Рентгенография черепа. Множественные каль- цификаты.
КТ головного мозга. Деформация желудочков, опухоли вдоль границ боковых желудочков мозга.
УЗИ почек. Гамартомы.
Электроэнцефалография
Отклонения от нормы.
Осмотр под лампой Вуда Перед осмотром глаза врача должны привыкнуть к темноте. Исследование позволяет выявить все гипопигментированные пятна. Его проводят в обязательном порядке всем больным со светлой кожей (рис. 16-18).
Диагноз
Туберозный склероз следует заподозрить, если на коже ребенка имеется более пяти гипопигментированных пятен. Если пятен одно или два, постановка диагноза — сложная задача. Пятна-отпечатки и пятна-листья очень характерны для туберозного склероза, но не патогномоничны. Единственный патогномоничный признак — пятна-конфетти (рис. 16-19).
При подозрении на туберозный склероз необходимы консультация невропатолога, обследование родственников ребенка и специальные исследования (КТ, электроэнцефалография и т. д.). Эпилепсией и умственной отсталостью страдают далеко не все больные.
Этиология и патогенез
Генетически обусловленное нарушение диф-ференцировки зародышевых клеток, гиперплазия производных экто- и мезодермы. Мутантные гены кодируют туберины — белки, регулирующие ГТФазную активность других внутриклеточных белков.
Клиническое значение
Туберозный склероз — тяжелое наследственное заболевание. Многие больные требуют постоянного ухода в связи с умственной отсталостью, а эпилепсия с трудом поддается лечению.
Течение и прогноз
При тяжелой форме заболевания 30% больных не доживают до 5 лет; 50—75% умирают в детском и подростковом возрасте. Нередки злокачественные глиомы. Обязательно медико-генетическое консультирование.
Лечение
Профилактика
Медико-генетическое консультирование.
Лечение
Ангиофибромы удаляют с помощью лазера.
Рисунок 16-17. Туберозный склероз: пятна-листья. На голени у ребенка — три отчетливых гипопигментированных пятна, напоминающих листья ивы
Рисунок 16-18. Туберозный склероз: осмотр под лампой Вуда. Гипопигментирован-ные пятна плохо видны у больных со светлой кожей. У этого ребенка при обычном освещении они были едва заметны. При осмотре под лампой Вуда на спине и ягодицах обнаружены пятна-листья и пятна-отпечатки
Рисунок 16-19. Туберозный склероз: пятна-конфетти. Множественные мелкие пятна на ноге напоминают россыпь конфетти
Нейрофиброматоз
Нейрофиброматоз — наследственное заболевание с поражением кожи, нервной системы, костей и эндокринных желез. Характерны различные врожденные пороки, опухоли и га-мартомы. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Различают классический нейрофиброматоз I типа (периферическая форма), впервые описанный Реклингхаузеном в 1882 году, и нейрофиброматоз II типа (центральная форма). При обеих формах заболевания на коже появляются пятна цвета кофе с молоком (cafe-au-lait) и нейрофибромы. Особенность нейрофиброматоза II типа — двусторонние шванномы преддверно-улитковых нервов (односторонняя шваннома встречается при нейрофиброматозе I типа). Важный диагностический признак нейрофиброматоза I типа — гамартомы радужки (узелки Лиша).
Синонимы: neurofibromatosis, нейрофиброматоз I типа — болезнь Реклингхаузена.
Эпидемиология
Частота
Нейрофиброматоз I типа — 1:4000; нейрофиброматоз II типа — 1:50 000.
Раса
Одинаково подвержены все расы.
Пол
Мужчины болеют несколько чаще.
Наследственность
Тип наследования — аутосомно-доминантный. Мутантный ген при нейрофиброматозе I типа находится на 17-й хромосоме, при нейрофиброматозе II типа — на 22-й хромосоме.
Анамнез
Начало
Пятна цвета кофе с молоком обычно отсутствуют при рождении и появляются в первые три года жизни. Нейрофибромы возникают к концу полового созревания.
Жалобы
•Нейрофибромы бывают мягкими или твердыми, при надавливании возникает боль.
Общее состояние
Головные боли и гипертонические кризы (феохромоцитома), патологические переломы (костные кисты), умственная отсталость (опухоли головного мозга), низкорослость, преждевременное половое развитие (раннее менархе, гипертрофия клитора).