Перемежающаяся хромота Эластическая псевдоксантома, облитери-рующий тромбангиит (болезнь Бюргера), артрит, подагра. Боль в стопе
Подагра, мортоновская метатарзальная невралгия, вросший ноготь, плоскостопие, ахил-лобурсит, бурсит подкожной пяточной сумки, подошвенный фасциит. Ишемия и гангрена
Васкулиты; гематомы; ознобление; синдром Рейно; ДВС-синдром (молниеносная пурпура); криоглобулинемия; повышенная вязкость крови (макроглобулинемия Вальден-стрема, миеломная болезнь, эритремия); септическая эмболия (инфекционный эндокардит); тромбоэмболия (инфаркт миокарда, мерцательная аритмия); расслаивающая аневризма аорты, тромбоз аневризмы; осложнения антикоагулянтной терапии (вар-фариновый некроз, гепариновый некроз); отравление алкалоидами спорыньи; внут-риартериальные инъекции; ливедо; ущемление артерии (синдром подколенной артерии, синдром шейного ребра).
Дополнительные исследования
Общий анализ крови
Позволяет исключить анемию и эритроци- тоз.
Липиды крови
Гиперхолестеринемия (> 240 мг%), часто в сочетании с повышенным уровнем ЛНП.
Гипертриглицеридемия (> 250 мг%), часто в сочетании с повышенными уровнями
ЛОНП и продуктов их распада (в основном
ЛПП).
Патоморфология
Для гистологического исследования иссекают кусочек кожи с подкожной клетчаткой и мышцами. Атероэмболия: облитерация артериол, на фоне фиброза между многоядерными гигантскими клетками инородных тел видны узкие двояковыпуклые щели, оставшиеся после растворения кристаллов холестерина.
Допплеровское исследование
Определяют линейную и объемную скорость кровотока.
Плетизмография пальцев ног Атеросклеротическое поражение артерий легче выявить при физической нагрузке.
Рентгенография
В просвете артерий — обызвествленные ате-росклеротические бляшки; обызвествление и склероз медии (нередко — в отсутствие выраженных изменений интимы).
Ангиография
Лучший метод диагностики атеросклероза. При атероэмболии можно выявить источник эмболов — изъязвленную атеросклеро-тическую бляшку в брюшной аорте или ее ветвях.
Диагноз
Клиническая картина, ангиография, биопсия (при атероэмболии).
Патогенез
Атеросклероз — самая частая причина артериальной недостаточности. Атеросклерозом могут быть поражены все или только одна группа артерий: коронарные, сонные, церебральные или периферические. Из артерий ног чаще всего страдают бедренная, подколенная, задняя болыпеберцовая артерии и тыльная артерия стопы. Облитерирующий атеросклероз артерий рук встречается гораздо реже. Излюбленная локализация сте-
Рисунок 17-3. Атероэмболия. А. У больного облитерирующим атеросклерозом после ангиографии на стопах и лодыжках появились множественные мелкие фиолетовые кровоизлияния по ходу сосудов. Под повязкой на большом пальце — ишемическая язва. Б. Проявления атероэмболии крупным планом ! I нозов и тромбозов: бедренная артерия — участок, расположенный в приводящем канале; подколенная — над коленным суставом; задняя большеберцовая — на уровне медиальной лодыжки; передняя большеберцовая — в месте перехода в тыльную артерию стопы. Атеросклеротические бляшки в брюшной аорте и подвздошных артериях тоже ухудшают кровоснабжение ног и служат источником атероэмболии. Диагноз нередко устанавливают поздно, когда кровоток снижается настолько, что симптомы ишемии становятся очевидными. При сахарном диабете наряду с макроангиопатией, как пра- вило, развивается микроангиопатия — пролиферация эндотелия и утолщение базаль-ной мембраны артериол, венул и капилляров.
Атероэмболия
Фрагменты атеросклеротических бляшек (скопления фибрина, тромбоцитов, кристаллов холестерина) отрываются от стенок артерий и аневризм и током крови заносятся в периферическое русло. Эмболы настолько малы, что беспрепятственно проходят через магистральные артерии и оседают только в мелких сосудах кожи и мышц. Атеро- эмболия происходит самопроизвольно и как осложнение эндоваскулярных вмешательств (например, ангиографии), тромбо-лизиса, антикоагулянтной терапии.
Течение и прогноз
Артериальная недостаточность обычно нарастает постепенно, но плавный ход болезни зачастую нарушается тромбозами и эм-болиями. Ежегодно у 5% больных с перемежающейся хромотой появляются боли в покое и развивается гангрена. Из-за недостаточной перфузии тканей повышен риск инфекционных осложнений. Воротами инфекции служат трещины, мелкие раны, трофические язвы и эрозии, которыми сопровождается межпальцевая дерматофития стоп. Лимфедема, операции на подкожных венах ног (взятие участков для шунтирования) и перенесенные инфекции мягких тканей (рожа) усугубляют состояние и способствуют развитию рецидивирующей рожи и флегмон. Продолжительность жизни больных атеросклерозом зависит от состояния коронарных и сонных артерий, однако поражение артерий ног часто приводит к инвали-дизации. Баллонная ангиопластика, эндар-терэктомия и шунтирование позволяют снизить частоту ампутаций на 40—80%. Примерно половина больных с перемежающейся хромотой страдает ИБС, которая занимает первое место в структуре смертности от атеросклероза.
Атероэмболия
Происходит после эндоваскулярных вмешательств или самопроизвольно. В последнем случае она нередко повторяется и приводит к обширному некрозу тканей.
Лечение и профилактика
Профилактика
Легче предотвратить атеросклероз, чем лечить его последствия.
Диета. Необходима при первичных гипер-липопротеидемиях. Избегают продуктов, со- держащих насыщенные жирные кислоты и холестерин, снижают калорийность пищи. Физическая активность. Дополнение к диетотерапии. Ходьба стимулирует образование коллатералей в ишемизированных мышцах. Артериальная гипертония. Нормализуют АД. Курение. Необходимо прекратить. Кровь. Лечение анемии, устранение эритро-цитоза.
Положение ног. Как можно ниже, но так, чтобы они не отекали.
Медикаментозная профилактика. Показана тем больным, у которых после трех месяцев диетотерапии уровень холестерина ЛНП превышает 190 мг%, а при наличии двух и более факторов риска — 160 мг%. Препараты, снижающие уровень холестерина ЛНП, — сек-вестранты желчных кислот, никотиновую кислоту и ингибиторы гидроксиметилглу-тарил-КоА-редуктазы — принимают пожизненно.
Перемежающаяся хромота Консервативное лечение. Для стимуляции роста коллатералей рекомендуют больше ходить.
Хирургическое лечение. При поражении аор-то-подвздошного и бедренно-подколенно-го сегментов показана эндартерэктомия или шунтирование.
Ишемия и гангрена
Хирургическое лечение. Шунтирование всех трех магистральных артерий голени.
Атероэмболия
Результаты тромболизиса и реконструктивных операций на артериях часто неутешительны.
Консервативное лечение. Антикоагулянты (вар-фарин, гепарин); анальгетики. Хирургическое лечение. Некрэктомия; ампутация конечности (при безуспешности остальных методов лечения). Реконструктивные операции: резекция и протезирование или шунтирование пораженной атеросклерозом артерии, иссечение аневризмы.
Рисунок 17-4. Атероэмболия: инфаркт кожи. А. На медиальной поверхности бедра — фиолетовые бляшки и почти черные участки некроза кожи. Больная страдает атеросклерозом, сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. Б. Та же больная через 48 ч. Состояние ухудшилось, очаги некроза стремительно расширяются
Хроническая венозная недостаточность ______
Хроническая венозная недостаточность развивается при нарушении венозного оттока и повышении давления внутри капилляров. В результате нога отекает, возникают варикозная экзема, гиперпигментация, трофические язвы, склероз кожи и подкожной клетчатки.