Кожа
Стопы сухие, теплые, чувствительность отсутствует, пульс на артериях сохранен. Элементы сыпи. Язвы глубокие, часто с омо-золелыми краями. Нейрогенная артропатия (сустав Шарко) и отек, обусловленный поражением симпатических нервов и постоянной вазодилатацией. Цвет. Дно язвы сухое — серое или черное. Пальпация. Сначала на больших пальцах, а затем на стопах теряется тактильная чувствительность. Позже исчезают ахиллов рефлекс и проприоцептивная чувствительность. Локализация. Часто травмируемые, подверженные сдавлению или деформированные участки стопы: подошва (под головками плюсневых костей), пятка, большой палец.
Другие органы
Сердечно-сосудистая система
Всем больным с язвами ног показано кардиологическое обследование, включающее исследование пульса на периферических артериях и измерение систолического АД на уровне лодыжек.
Нервная система
Всем больным с язвами ног показано неврологическое обследование.
Дифференциальный диагноз
Язва на ноге
Узелковый периартериит, узловатый васку-лит, кальцифилаксия, злокачественные новообразования (базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи, лимфомы кожи), инфекции (туберкулез кожи, эктима, язва Бурули, гранулема купальщиков, проказа, глубокие микозы, хронический язвенный герпес, опоясывающий лишай, лейшмани-оз, сифилис, фрамбезия), травма, пролежень, попадание в ткани лекарственных средств для в/в введения, наркомания (в/в инъекции), лучевой дерматит, серповидно-клеточная анемия, гангренозная пиодермия, недостаточность пролиндипептидазы, липоидный некробиоз, патомимия.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови
СОЭ, лейкоцитарная формула. Исключают серповидноклеточную анемию.
Биохимический анализ крови Уровень глюкозы в плазме.
Серологические реакции
Титр антинуклеарных антител, отборочные реакции на сифилис (при необходимости).
Посев
Позволяет исключить вторичную бактериальную инфекцию (стрептококки группы А, Staphylococcus aureus, реже — Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.).
Аппликационные пробы
При сочетании язвы с зудящим дерматитом нужно исключить аллергический контактный дерматит. Его часто вызывают лекарственные и косметические средства, содержащие неомицин, эфиры параоксибензой-ной кислоты, ланолин, нитрофурал, бацит-рацин, формальдегид.
Исследование кровотока
Измеряют систолическое АД на уровне лодыжек. Если пульс на задней большеберцо-вой и тыльной артерии стопы отсутствует или ослаблен, прибегают к допплеровско-му исследованию. Больным с артериальной недостаточностью перед операцией показана ангиография.
Лучевая диагностика
Рентгенография позволяет исключить остеомиелит. При необходимости проводят КТ, позитивную сцинтиграфию с галлием, сцинтиграфию и биопсию костей. При ней-рогенной артропатии у больных сахарным диабетом обычно страдают предплюсне-плюсневые суставы.
Биопсия
Если язва не заживает в течение 3 мес, показана биопсия; материал берут с края язвы. Исключают васкулит, инфекционные заболевания, злокачественные опухоли кожи и злокачественное перерождение язвы.
Диагноз
Анамнез и клиническая картина (варикозное расширение вен, склероз кожи и подкожной клетчатки). Для подтверждения диагноза проводят соответствующие исследования.
Патогенез
Варикозные язвы
У половины больных язвы образуются после тромбоза глубоких вен, в остальных случаях причиной служит несостоятельность клапанов поверхностных или прободающих вен. Функция мышечно-венозной помпы нарушается при недостаточности или тромбо-
Рисунок 17-10. Ишемические язвы. На голени, стопе и над лодыжками — глубокие болезненные язвы. У больного — хроническая артериальная недостаточность. Нога холодная, пульс на артериях отсутствует, кожа переднего отдела стопы молочно-белого цвета зе глубоких вен голени, несостоятельности клапанов поверхностных или прободающих вен, артериовенозных свищах и нервно-мышечных заболеваниях. Нередко имеют место сразу несколько факторов. При венозной гипертензии капилляры становятся извитыми, повышается их проницаемость для крупных молекул, и в периваскулярном пространстве откладывается фибрин. Из-за этого нарушается диффузия кислорода и питательных веществ, что способствует развитию ишемии и некроза. Мелкие травмы (царапины, ушибы) и контактный дерматит провоцируют образование язв.
Ишемические язвы
См. «Облитерирующий атеросклероз и ате-роэмболия» (с. 482).
Нейротрофические язвы
Диабетическая стопа — результат ишемии в сочетании с сенсорной нейропатией. Из-за ненормального распределения давления на стопу на костных выступах образуются омо-золелости, которые впоследствии изъязвляются. Эти язвы особенно часто инфицируются.
Течение и прогноз
Устранение причины обычно приводит к заживлению язвы, которое начинается с образования грануляционной ткани. Эпите-лизация происходит за счет сохранившихся придатков кожи и краевого эпидермиса.
Инфекции
Язвы легко инфицируются, на что указывает появление или усиление боли. Инфекция может затронуть лишь поверхностные ткани, образующие дно язвы, либо распространиться вглубь с развитием флегмоны, лимфангиита, бактериемии.
Зудящий дерматит
Воспаление и зуд могут быть обусловлены варикозной экземой, простым или аллергическим контактным дерматитом.
Злокачественное перерождение
После заживления язвы возможна псевдо-эпителиоматозная гиперплазия эпидермиса в пределах рубца. Это состояние нужно отличать от плоскоклеточного рака кожи. Хронические язвы через много лет могут перерождаться в плоскоклеточный, реже — в базальноклеточный рак кожи.
Варикозные язвы
При правильном лечении обычно заживают. Всегда рецидивируют, если не устранено основное заболевание.
Диабетическая стопа
Больные сахарным диабетом особенно предрасположены к образованию язв на ногах. Причины: нарушения периферического кровообращения, нейропатия, инфекции и сниженная способность к регенерации.
Нейротрофические язвы
При наличии постоянного гнойного отделяемого из язвы исключают остеомиелит.
Лечение
Для ускорения заживления язв нужно устранить анемию, истощение, артериальную гипертонию, ожирение, отеки (сердечную, почечную или печеночную недостаточность). Больной должен как можно больше двигаться. Лечат депрессию, которой подвержены многие больные с хроническими язвами. При инфекционных осложнениях необходимы антибиотики.
Варикозные язвы
Рецидивируют, если не излечено основное заболевание. Для этого нужна операция или ежедневное ношение эластичных чулок. Снижение венозного давления. Возвышенное положение ног. Эластичные чулки (при сопутствующей артериальной недостаточности применяют с осторожностью). Еженедельно накладывают цинк-желатиновую повязку (сапожок Унны). Перемежающаяся пневматическая компрессия ног. Лечение дерматита. Независимо от формы дерматита (диффузный нейродермит, аллергический контактный дерматит или варикозная экзема) лечение начинают с влажных повязок (при мокнутии), а затем переходят на мази с кортикостероидами (сильнодействующими или средней силы действия).
При сухости кожи применяют вазелиновое масло.
Хирургическая обработка. Иссечение некро-тизированных тканей. Часто сменяемые повязки с физиологическим раствором. Антибиотики. Показаны при инфицировании язвы, лимфангиите, роже, флегмоне. Трансплантация кожи. При крупных язвах, выполненных сочными грануляциями, возможна пластика расщепленным или малыми полнослойными кожными лоскутами. Используют также культуры клеток собственного эпидермиса больного, выращенные in vitro.
Ишемические язвы
Симптоматическое лечение. Анальгетики. Улучшение кровоснабжения. Рекомендуют отказаться от курения, больше ходить (стимуляция роста коллатералей) и держать ноги в тепле. Лечат артериальную гипертонию и сахарный диабет. Головной конец кровати приподнимают.
Хирургическая обработка. Часто сменяемые повязки с физиологическим раствором. Некр-эктомия обычно противопоказана. Антибиотики. Показаны при инфицировании язвы, лимфангиите, роже, флегмоне. Реконструктивные операции на артериях. При изолированных атеросклеротических бляшках выполняют эндартерэктомию, при протяженном стенозе — протезирование или шунтирование артерии. Показания к хирургическому лечению: боли в покое, незаживающие язвы.
Диабетическая стопа Профилактика. Ношение ортопедической обуви позволяет правильно распределить давление на стопу.
Хирургическая обработка. Иссекают омозоле-лые края язвы. Хорошо отмоделированная гипсовая повязка позволяет устранить давление на изъязвленный участок стопы.
Рисунок 17-11. Синдром Марто-реля. Ишемическая язва голени при гипертонической болезни. Язва болезненна, покрыта коркой
Пролежни
Пролежень — это ишемический некроз мягких тканей, который возникает под действием длительного механического давления, трения или растяжения. Пролежни образуются там, где мягкие ткани оказываются «зажатыми» между костным выступом и опорной поверхностью. Чаще всего от пролежней страдают прикованные к постели больные с нарушениями чувствительности или психическими расстройствами. Пролежни легко инфицируются, что приводит к разнообразным осложнениям — абсцессам, флегмонам, остеомиелиту, сепсису.
Синонимы: decubitus, декубитальная гангрена.