Зуд, местный или генерализованный, с сыпью или без сыпи
Лекарственная токсидермия, крапивница, диффузный нейродермит, контактный дерматит (в частности, вызванный стекловолокном), дисгидротическая экзема, дермографизм, розовый лишай, герпетиформный дерматит, псевдочесотка (заражение клещами, паразитирующими на животных), платяные вши, фтириаз, красный плоский лишай, дерматозойный бред, зуд при внутренних болезнях. Пиодермия
Импетиго, эктима, фурункулез. Чесоточная лимфоплазия Пигментная крапивница (у детей младшего возраста), папулезная крапивница (реакция на укусы насекомых), болезнь Дарье, узловатая почесуха, вторичный сифилис. Норвежская чесотка
Псориаз, диффузный нейродермит, себорей-ный дерматит, эксфолиативная эритродер-мия, гистиоцитоз X.
Дополнительные исследования
Микроскопия
На взрослом человеке в среднем паразитирует от 6 до 10 клещей. Клещей легче всего обнаружить в межпальцевых промежутках рук, на сгибательной поверхности запястий и половом члене. На чесоточный ход наносят каплю вазелинового масла и делают со-скоб лезвием № 15 (до появления крови). Материал переносят на предметное стекло, добавляют каплю иммерсионного или вазелинового масла и закрывают покровным стеклом. Диагноз считается установленным, если при микроскопии находят клещей, их яйца или экскременты (рис. 30-8).
Общий анализ крови
При норвежской чесотке — эозинофилия.
Патоморфология кожи
• Чесоточный ход: расположен в роговом слое эпидермиса, на слепом конце находится самка клеща (тело круглое, длиной 400 мкм). Вокруг клеща за счет межклеточного отека (спонгиоза) обычно образуется везикула. Видны также яйца клеща. Эозинофильная инфильтрация дермы.
• Чесоточная лимфоплазия: плотный хронический эозинофильный инфильтрат. В ряде случаев — реактивная гиперплазия лимфоидной ткани, атипичные мононук- леары (гистологическая картина напоминает лимфому).
• Норвежская чесотка: утолщенный роговой слой эпидермиса, содержащий множество клещей.
Посев
Проводят для исключения вторичной инфекции (Staphylococcus aureus, стрептококки группы А).
Диагноз
Диагноз ставят на основании клинической картины и по возможности подтверждают микроскопией. Каждого больного с генерализованным зудом нужно тщательно осмотреть в поисках чесоточных ходов. Когда не удается обнаружить клеща, ставят диагноз ex juvantibus (то есть назначая пробное лечение).
Течение и прогноз
В большинстве случаев чесотка полностью излечима. При вторичных инфекциях, вызванных стрептококками группы А, возможен гломерулонефрит. У ВИЧ-инфицированных норвежская чесотка, осложненная стафилококковой инфекцией, может привести к сепсису и смерти.
Зуд
Часто сохраняется еще несколько недель после уничтожения клещей, что подтверждает его аллергическую природу (реакция на антигены клеща). При повторном заражении зуд становится ощутимым уже через несколько суток.
Норвежская чесотка
У ВИЧ-инфицированных бывает неизлечимой.
Чесоточная лимфоплазия
После лечения 80% зудящих узелков рассасываются в течение 3 мес, некоторые сохраняются до 1 года.
Лечение
Акарицидные средства Самый эффективный и безопасный препарат — перметрин, самый дешевый — лин-дан. В некоторых странах описаны случаи устойчивости чесоточных клещей к линда-ну. Если линдан наносят на кожу сразу после ванны, а также при тяжелом сопутствующем дерматите, возможны эпилептические припадки. Известны также случаи апластической анемии после лечения лин-даном.
Рисунок 30-8. Чесоточный ход. В соскобе с межпальцевого промежутка кисти отчетливо видны самка клеща Sarcoptes scabiei (в конце хода), 8 яиц и мелкие темные гранулы — экскременты
Препараты выбора
• Перметрин (5% крем) втирают в кожу и смывают через 8—14 ч, обрабатывают все тело от шеи до ступней, или
• Линдан (30 мл 1 % лосьона или 30 г 1 % крема) втирают в кожу и тщательно смывают через 8 ч; обрабатывают все тело от шеи до ступней.
Внимание: линдан нельзя применять сразу после мытья в ванной или под душем. Препарат противопоказан детям до 5 лет, беременным и кормящим женщинам, а также при тяжелом сопутствующем дерматите. Препараты резерва
• Кротамитон (10% крем), двое суток подряд, на ночь, втирают в кожу, обрабатывая все тело от шеи до ступней. Препарат смывают через 24 ч после второй обработки.
• Серную мазь (6—10%) втирают в кожу ежедневно в течение 2—3 сут.
Ивермектин
Препарат принимают внутрь однократно в дозе 200 мкг/кг. Сообщают о высокой эффективности ивермектина при обычной и норвежской чесотке.
Лечение детей до 5 лет
Перметрин, кротамитон или серную мазь наносят на все тело, включая голову и шею.
Зудящий дерматит
• Н,-блокаторы с седативным действием, например гидроксизин или дифенгидра-мин, по 25 мг внутрь на ночь.
• Мази с кортикостероидами назначают при тяжелом дерматите; наносят на пораженные участки.
• Прием кортикостероидов внутрь: короткий курс преднизона (1—2 нед) значительно облегчает состояние и утоляет зуд.
Остаточный зуд
Зуд, сохраняющийся в течение недели и бо- лее после излечения чесотки, по-видимому, обусловлен аллергической реакцией на антигены мертвого клеща. Тем не менее некоторые врачи предпочитают провести повторное лечение акарицидными средствами через 7 сут. При постоянном мучительном зуде (который чаще бывает у страдающих аллергическими заболеваниями) назначают двухнедельный курс преднизона (начиная с 70 мг/сут и постепенно снижая дозу до полной отмены).
Вторичные бактериальные инфекции
Назначают мазь с мупироцином, при необходимости — антибиотики внутрь.
Чесоточная лимфоплазия Зудящие узелки могут сохраняться до года после уничтожения клещей. Эффективны инъекции триамцинолона (5—10 мг/мл) в каждый узелок; по мере необходимости лечение повторяют каждые 2 нед.
Норвежская чесотка
При однократной обработке кожи линда-ном или другим акарицидным средством удается уничтожить только 90—95% чесоточных клещей. Поэтому лечение должно быть многократным. У ВИЧ-инфицированных излечение возможно не всегда. Желательно удалить чешуйки и корки, которые защищают клещей от действия акарицид-ных средств.
Обеззараживание
Постельное белье и одежду стирают в горячей воде и гладят, подвергают химической чистке либо запечатывают в полиэтиленовый пакет не менее чем на 72 ч.
Половые партнеры
Осматривают и лечат всех половых партнеров больного, с которыми были контакты на протяжении последнего месяца, членов семьи, близких друзей.
Схема XI. Чесотка
Укусы блох
Укусы блох вызывают аллергическую реакцию, которая проявляется через несколько часов или дней. В местах укусов появляется интенсивно зудящая сыпь (мелкие волдыри, па-пуловезикулы или пузыри), которая держится от нескольких дней до нескольких недель. Больные обычно не подозревают об истинной причине сыпи. Синонимы: дерматофилиаз, пуликоз.