Достижение целевого уровня АД, отсутствие по результатам дополнительных методов исследования данных за ПЭ.
|
Организация медицинской помощи
Главное правило при лечении гипертонического криза у беременных - контролируемое снижение САД до <160 мм рт.ст. и ДАД до <105 мм рт.ст. Для пероральной терапии рекомендовано применение нифедипина по 10 мг внутрь. Возможно применение метилдопы (1000 мг внутрь). Для лечения ПЭ с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин. При проведении активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинается плановая антигипертензивная терапия пролонгированными препаратами с целью предотвращения повторного повышения АД.
При умеренной ПЭ необходима госпитализация (в отделение патологии беременности, учреждение 3-2-й группы) для уточнения диагноза и тщательного мониторинга состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.
Пациентки с тяжелой ПЭ должны родоразрешаться в акушерских стационарах III группы. Вопрос о допустимости транспортировки решается индивидуально. При тяжелой ПЭ основными задачами являются стабилизация состояния пациентки, профилактика развития эклампсии, подготовка к родоразрешению. Пациентка должна находиться в отделении интенсивной терапии, курироваться акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом совместно.
Для предотвращения эклампсии и лечения судорог рекомендовано в/в введение магния сульфата. Режим дозирования MgSO4 - только внутривенно, желательно с использованием помпы: нагрузочная доза 4-6 г сухого вещества (20 мл 25% р-ра - 5 г сухого вещества) в течение 5-10 минут; поддерживающая доза - 1-2 г сухого вещества в час.
| Показания к госпитализации беременных при АГ |
| Тяжелая АГ (АД ≥160/110 мм рт.ст.) |
| Впервые выявленная в период беременности АГ |
| Клинические и/или лабораторные признаки ПЭ |
|
Реабилитация
В настоящее время не разработана.
Диспансерное наблюдение
Женщины, перенесшие гипертензивные осложнения в период беременности, подлежат наблюдению врачами-кардиологами и/или терапевтами. При сохраняющемся повышенном уровне АД у матери через 12 нед после родов устанавливается диагноз АГ, уточняется этиология заболевания, классифицируется как "гипертоническая болезнь" либо как один из возможных вариантов вторичной (симптоматической) АГ. После дополнительного обследования, оценки состояния органов-мишеней, определения тяжести течения заболевания составляется индивидуальный план ведения и лечения пациентки в соответствии с действующими
|
Фармакотерапия
| Препарат | Уровень доказательности | Ожидаемый эффект/комментарии |
| Нифедипин | В3 | Купирование гипертонического криза, препарат для экстренного снижения АД |
| Метилдопа | В3 | Нормализация уровня АД, препарат для плановой терапии АГ |
| Нифедипин пролонгированная форма | B3 | Нормализация уровня АД, препарат для плановой терапии АГ |
| Ацетилсалициловая кислота | В3 | Профилактика ПЭ |
| Магния сульфат | А1 | Профилактика и лечение эклампсии |
| 1. ЛС для быстрого снижения уровня АД при тяжелой АГ в период беременности | ||
| Нифедипин | 10 мг в таблетке, внутрь; время наступления гипотензивного эффекта - 30-45 мин, повторить через 45 мин. Не рекомендовано сублингвальное применение. С осторожностью применять одновременно с магния сульфатом | |
| Клонидин | 0,075-0,15 мг внутрь. Возможно в/в введение. Время наступления гипотензивного эффекта - 2-15 мин. Применение при рефрактерной к терапии АГ: 0,075 мг 3 раза в сутки, максимальная разовая доза - 0,15 мг, максимальная суточная 0,6 мг | |
| Нитроглицерин | В/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора декстрозы (Глюкоза♠), скорость введения - 1-2 мг/ч, максимально 8-10 мг/ч время наступления гипотензивного эффекта - 1-2 мин. Является препаратом выбора при развитии отека легких на фоне повышения АД. САД следует поддерживать на уровне не менее 100-110 мм рт.ст. Нежелательно применение более 4 ч в связи с риском отрицательного воздействия на плод и риском развития отека мозга у матери | |
| 2. Основные ЛС для плановой терапии АГ у беременных | ||
| Метилдопа | Таблетка 250 мг; 500-2000 мг в сутки, в 2-3 приема (средняя суточная доза - 1500 мг). Препарат первой линии. Наиболее изученный антигипертензивный препарат для лечения АГ в период беременности | |
| Нифедипин | Таблетка пролонгированного действия - 20 мг, таблетка с модифицированным высвобождением - 30/40/60 мг; средняя суточная доза - 40-90 мг в 1-2 приема в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза - 120 мг. Наиболее изученный представитель группы антагонистов кальция, рекомендован для применения у беременных во всех международных рекомендациях в качестве препарата первой или второй линии при АГ у беременных. Не применять для плановой терапии короткодействующие формы | |
| 3. Назначение препаратов из группы резерва возможно при неэффективности или плохой переносимости основных препаратов для лечения АГ у беременных с обоснованием выбора препарата и после одобрения врачебной комиссией | ||
| Амлодипин | Таблетка 5/10 мг; 5-10 мг 1 раз в сутки. Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при отсутствии эффекта или плохой переносимости лечения нифедипином | |
| Верапамил | Таблетка 40/80 мг, таблетка пролонгированного действия 240 мг; 40-480 мг, 1-2 раза в сутки в зависимости от формы выпуска, максимальная суточная доза - 480 мг. Применяется как антигипертензивный и антиаритмический препарат. Имеются единичные исследования по применению во время беременности, в том числе в I триместре | |
| Бисопролол | Таблетка 5/10 мг; по 5-10 мг, 1 раз в сутки, максимальная суточная доза - 20 мг. Имеющиеся данные недостаточны для оценки безопасности. Может использоваться только при плохой переносимости лечения метопрололом | |
| Фуросемид | Таблетка 40 мг; 20-80 мг/сут. Применение оправдано, если беременность осложнена почечной или сердечной недостаточностью | |
| ПразозинU | Таблетка 1/5 мг, начальная доза - 0,5 мг, 2-20 мг в 2-3 приема. Показан при феохромоцитоме |
Критерии начала антигипертензивной терапии
| Форма АГ | Критерий начала терапии |
| ХАГ без поражения органов мишеней и ассоциированных клинических состояний | ≥150/95 мм рт.ст. |
| ХАГ с поражением органов мишеней, ассоциированными клиническими состояниями | ≥140/90 мм рт.ст. |
| Гестационная АГ | ≥140/90 мм рт.ст. |
| ПЭ | ≥140/90 мм рт.ст. |