Регламент антенатального ведения

Профилактика осложнений:

• проведение профилактики ПЭ при наличии у пациентки еще одного фактора риска (возраст 40 лет и старше, перерыв между беременностями более 10 лет, ИМТ 35 кг/м² и более при первой явке, ПЭ в анамнезе) - назначение 150 мг ацетилсалициловой кислоты ежедневно с 12-16 до 36 нед беременности (уровень доказательности В3);
• назначение препаратов прогестерона (микронизированный прогестерон 200 мг вагинально) в случае клинических проявлений угрозы прерывания беременности и/или укорочения шейки матки менее 25 мм по данным трансвагинальной эхографии до 34 нед беременности (уровень доказательности А1);
• применение акушерского пессария при укорочении шейки матки, так как это снижает частоту спонтанных преждевременных родов до 34 нед беременности (уровень доказательности С4);
• проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плодов при многоплодной беременности в случае родоразрешения до 34 нед (уровень доказательности В3);
• пациенткам с многоплодием не рекомендовано проведение фармакологической тромбопрофилактики без дополнительных значимых факторов риска (уровень доказательности С4);
• назначение витаминно-минеральных комплексов, содержащих фолиевую кислоту и метафолин30, с целью профилактики дефектов развития нервной трубки и врожденных пороков сердца плода, нормального развития ребенка после рождения. Прием фолиевой кислоты снижает риск преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела.

Терапия и рекомендации ПО образу жизни
в период заболевания

• Во время беременности следует отказаться от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость (уровень доказательности В2).
• Следует отказаться от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения (уровень доказательности С4).
• Во время беременности рекомендована умеренная физическая нагрузка (20-30 мин в день) (уровень доказательности С4).
• Рекомендовано избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям (уровень доказательности С4).
• При нормальном течении беременности нет показаний к отказу от половой жизни, так как половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск преждевременных родов (уровень доказательности С4).
• При длительных авиаперелетах во время беременности рекомендованы ходьба по салону самолета, обильное питье, исключение алкоголя и ко­феина и ношение компрессионного трикотажа на время полета (уровень доказательности В1).
• Обязательно правильное использование ремня безопасности при путешествии в автомобиле, так как это снижает риск потери плода в случае аварий в 2-3 раза (уровень доказательности С4). Правильное использование ремня безопасности у беременной заключается в использовании трехточечного ремня, где первый ремень протягивается под животом по бедрам, второй ремень - через плечи, третий ремень - над животом между молочными железами.
• Важно придерживаться образа жизни, направленного на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (уровень доказательности В2).
• Беременной пациентке следует отказаться от курения (уровень доказательности В2).
• Беременной пациентке рекомендовано отказаться от приема алкоголя, особенно в I триместре (уровень доказательности С4).
• Во время беременности важно придерживаться правильного сбалансированного рациона питания с достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, отказаться от вегетарианства и снизить потребление кофеина (уровень доказательности В2).
• Следует избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза (уровень доказательности С4).

Фармакотерапия

Приверженность терапии

Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.

Приверженность терапии

t.me/medgynecology

t.me/medgynecology

Глава 3. Резус-изоиммунизация
(гемолитическая болезнь плода)

Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери IgG-АТ [анти-Rh(D)-АТ] как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы резус.

Синонимы - резус-изоиммунизация, резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация.

Гемолитическая болезнь плода - заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh(D)-АТ матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов.

Синонимы: эритробластоз плода, гемолитическая желтуха.

Коды по МКБ-10

O36.1 Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери.

P55.0 Резус-изоиммунизация плода и новорожденного.

P55.8 Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного.

P55.9 Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная.

P56.0 Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией.

P56.9 Водянка плода, обусловленная другой и неуточненной гемолитической болезнью.

Классификация

I. По характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода (указано для проведения дифференциальной диагностики):

• несовместимость по резус-фактору;
• несовместимость по системе АВ0;
• несовместимость по другим антигенам эритроцитов. II. Формы гемолитической болезни плода по тяжести анемии и наличию водянки плода:

умеренная анемия;

тяжелая анемия;

тяжелая анемия с водянкой плода.

III. Формы гемолитической болезни плода по уровню Hb/гематокрита у плода:

• легкая анемия - дефицит Hb в пределах 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (Hb <0,84 МоМ);
• умеренно тяжелая - дефицит в пределах 20-70 г/л (Hb <0,65 МоМ);
• тяжелая - >70 г/л (Hb <0,55 МоМ).

Клиническая картина

Специфические клинические проявления гемолитической болезни плода на ранних ее этапах у резус-изоиммунизированных беременных отсутствуют. При развитии тяжелой анемии и отечной формы гемолитической болезни плода беременная может отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением слабой двигательной активности плода на фоне развития у него сердечной недостаточности. При осмотре беременной во II и III триместрах беременности могут быть выявлены клинические признаки многоводия. Основная роль в ди­агностике гемолитической болезни плода отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым определяется тяжесть состояния плода.

Диагностика

t.me/medgynecology

• При величине показателя МССК СМА в зоне "С" показано повторное допплерометрическое исследование через 2 нед. При отсутствии повышения МССК СМА до зоны "А" - родоразрешение в соответствии с акушерской ситуацией при сроке беременности 38 нед и более. Начиная с 36-й недели беременности рекомендовано выполнение кардиотокографии и допплерометрии кровотока в артерии пуповины и СМА 1 раз в неделю.
• При величине показателя МССК СМА, соответствующей зоне "В", допплерометрию необходимо повторить через 7 дней. При отсутствии повышения МССК СМА до зоны "А" родоразрешение проводится в соответствии с акушерской ситуацией при сроке беременности ≥38 нед. Начиная с 36-й недели беременности кардиотокография и допплерометрия кровотока в артерии пуповины и измерение МССК в СМА проводятся каждые 3 дня.
• При величине МССК СМА, соответствующей зоне "А", которая указывает на высокую вероятность развития тяжелой анемии у плода, показано вмешательство в течение беременности, вид которого зависит от срока беременности и возможности проведения кордоцентеза и последующего внутриматочного внутрисосудистого переливания плоду эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов.

t.me/medgynecology

При выявлении антирезусных АТ беременная должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения.

Лечение беременных с гемолитической болезнью плода, требующей проведения внутриутробного переливания эритроцитной массы, отмытой от лейкоцитов и тромбоцитов, должно проводиться в учреждениях, обладающих возможностями выхаживания недоношенных новорожденных (учреждения 3-й группы).