Ведение родильниц после операции кесарева сечения имеет свои особенности. Из них наиболее важны следующие:
- ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение;
- ранняя активизация;
- отказ от применения неэффективных, по данным доказательной медицины, лекарственных препаратов;
- адекватное обезболивание, оценка степени боли по визуально-аналоговой шкале;
- энтеральное питание;
- профилактика послеоперационных осложнений;
- адекватное обследование и наблюдение после операции;
- ранняя выписка.
Адекватное обследование и наблюдение после операции
После операции кесарева сечения и до выписки необходимо проводить динамическое наблюдение для раннего выявления послеоперационных осложнений:
- мониторный контроль в течение 2 ч (электрокардиография, неинвазивное измерение АД, пульсоксиметрия);
- оценка степени боли по визуально-аналоговой шкале;
- определение АД, пульса, оценка состояния кожных покровов;
- оценка перистальтики кишечника;
- наружный осмотр для определения размера матки, консистенции, болезненности;
- оценка количества и характера лохий, соответствие сроку инволюции матки;
- определение состояния молочных желез (отсутствие трещин на сосках с признаками нагноения и лактостаза);
- оценка состояния послеоперационного шва (признаков воспаления, отека, инфильтрации, расхождения);
- пальпация вен нижних конечностей.
Частота акушерского осмотра:
- сразу после операции кесарева сечения;
- каждые 20-30 мин после операции в течение 2 ч;
- каждые 2 ч после операции до 6 ч;
- после перевода в послеродовое отделение;
- один раз в день в послеродовом отделении;
- при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.
Ранний перевод из отделения реанимации в послеродовое отделение:
- через 6-8 ч после операции, выполненной в условиях нейроаксиальной (спинномозговой, эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной) анестезии;
- через 8-12 ч после операции, выполненной в условиях общей анестезии.
Исключения составляют следующие осложнения:
- ПЭ;
- кровотечение до, во время операции или в раннем послеоперационном периоде;
- тяжелая соматическая патология, требующая мониторинга гемодинамики и функции жизненно важных органов, а также наблюдение врача реаниматолога;
- технические сложности во время операции, расширение объема операции (миомэктомия, гистерэктомия, спаечный процесс и т.д.).
Мочевой катетер удаляют после активизации пациентки, но не ранее чем через 4-6 ч после введения последней дозы анестетика в эпидуральное пространство.
Ранняя активизация
- Важный момент ведения послеоперационного периода - ранняя активизация пациентки. Суть ее заключается в том, что через 4-6 ч после окончания операции женщине помогают сначала сесть в постели, спустить ноги на пол и затем понемногу начать ходить. Это позволяет свести к минимуму риск развития спаечных осложнений в брюшной полости, застойных явлений в легких (особенно вероятны после общей анестезии), а также тромбоэмболических осложнений при длительной иммобилизации.
- Противопоказания к ранней активизации: температура тела выше 38 °С; тромбофлебит вен нижних конечностей; кровотечение; выраженный болевой синдром у женщин (степень боли по визуально-аналоговой шкале >50 мм).
Адекватное послеоперационное обезболивание
- Всем пациенткам (при отсутствии противопоказаний) назначают в конце операции или в начале раннего послеоперационного периода внутривенно инфузию парацетамола.
- Традиционные нестероидные противовоспалительные средства II поколения как альтернатива снижению потребления опиоидов. Препарат выбора - декскетопрофен, правовращающий изомер кетопрофена, побочные эффекты которого в виде ульцерогенного действия значительно менее выражены, чем у кетопрофена.
- Продолжение эпидуральной аналгезии местными анестетиками.
- При выраженном болевом синдроме (степень боли по визуально-аналоговой шкале >50 мм) добавить сильные опиоиды (внутривенно).
- При средней интенсивности боли (степень боли по визуально-аналоговой шкале 30-50 мм) - слабые опиоиды.
Энтеральное питание
- Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях нейроаксиальной анестезии, разрешают прием жидкости сразу же после окончания операции. Начиная с первого часа после операции они могут получать пищу, соответствующую общему столу, за исключением хлеба, овощей и фруктов.
- Родильницам, перенесшим операцию кесарева сечения в условиях общей анестезии, разрешают прием жидкости через 2 ч после окончания операции. Этой категории родильниц энтеральное питание может быть назначено через 4-6 ч после операции - бульон; через 24 ч - общий стол.
Обследование родильниц
| Критерии обследования | Комментарии |
| 1. Лабораторное обследование осуществляется в соответствии с приказом МЗ РФ №572н (2012). Вместе с тем в группе риска при отсутствии соответствующего обследования на предгравидарном этапе объем исследований может быть расширен | |
| 1.1. Клинический анализ крови | Назначают на 3-и сутки послеродового периода при отсутствии других показаний. При наличии клинических и лабораторных данных, указывающих на анемию, необходимо дообследование, по показаниям - консультация у профильных специалистов |
| 1.2. Определение содержания ферритина и железосвязывающей способности сыворотки крови | Дополнительное обследование в группе риска железодефицитной анемии |
| 1.3. Консультация гематолога | При выявлении снижения числа тромбоцитов менее 150×109/л следует заподозрить развивающуюся тромбоцитопению. Показано дообследование, при продолжающемся снижении (100×109/л) показана консультация гематолога |
| 1.4. Исследование гемостазиограммы | При отягощении анамнеза тромбозами (в том числе у близких родственников), привычным невынашиванием беременности, антенатальной гибелью плода, синдромом задержки роста плода, ПЭ в течение предшествующих беременностей, неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения, хронической или гестационной АГ, ожирением, оперативным родоразрешением |
| 1.5. Однократное введение иммуноглобулина человека антирезус Rhо(D) в первые 72 ч после родов | Необходимо у резус-отрицательных беременных для предотвращения изосенсибилизации по резус-фактору при резус-положительной принадлежности крови плода и отсутствии признаков |
| 1.6. Анализ крови биохимический (общетерапевтический) | Включает определение содержания общего белка, мочевины, креатинина, общего и прямого билирубина, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы (ACT) и глюкозы, показан при ожирении, отеках, присоединении ПЭ, заболеваниях щитовидной железы, СД, АГ, ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваниях |
| 1.7. Анализ мочи | Дает врачу представление о состоянии мочевыделительной системы родильницы. При выявлении бактериурии показано однократное микробиологическое исследование средней порции мочи |
| 1.8. Консультация смежных специалистов | Терапевтов, хирургов, неврологов и т.д. только по показаниям |
| 1.9. Влагалищное исследование | По показаниям |
Необходимо помнить, что температура тела до 38 °С и лейкоцитоз в течение 24 ч после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной бывает дегидратация, поэтому тактика ведения - обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям). Назначение противовоспалительной терапии не показано. Скорость оседания эритроцитов обладает низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции и не используется в настоящее время в рутинной практике.
При субфебрильной температуре в послеродовом периоде (до 37,5 °С в течение более 24 ч со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита) выполняют: контроль температуры тела каждые 3 ч с записью в истории родов; бактериальный посев из полости матки; дифференциальную диагностику с другими возможными причинами повышения температуры тела.
УЗИ - эффективный, безопасный и неинвазивный метод оценки состояния матки в послеродовом периоде, однако многие отечественные и зарубежные авторы в своих работах ориентируются не на результаты УЗИ, а на клинические и лабораторные показатели.