Для правильной интерпретации вагинальных мазков и определения состояния микрофлоры влагалища предложена оригинальная классификация микроскопических характеристик микробиоценоза влагалища (Кира Е.Ф. с дополнением Гомберга М.А., 2019).
Состояние микробиоценоза (тип мазка).
1. Нормоценоз.
Доминирование лактобацилл, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, бластоспор, псевдомицелия, лейкоцитов; единичные эпителиальные клетки, соответствующие фазе менструального цикла.
Нозологическая форма: типичное состояние нормального биотопа влагалища.
2. Промежуточный тип.
Умеренное или сниженное количество лактобацилл, наличие грамположительных кокков, грамотрицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки.
Нозологическая форма: часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями.
3. Дисбиоз влагалища.
Незначительное количество или полное отсутствие лактобацилл, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора; наличие "ключевых клеток". Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка. Нозологическая форма: бактериальный вагиноз.
4. Вагинит (воспалительный тип мазка).
Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз. При обнаружении: гонококков, хламидий, M. geni- talium, трихомонад, псевдомицелия, бластоспор.
Нозологическая форма: неспецифический (аэробный) вагинит, вызванный увеличенным количеством аэробных условно-патогенных микробов, гонорея, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция, вызванная M. genitalium, трихомоноз, микотический вагинит (ВВК).
Предложенная классификация сочетает микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму, а потому является определяющим заключением к принятию врачом решения о необходимости лечения.
Примеры диагнозов
Бактериальный вагиноз.
Рецидивирующий бактериальный вагиноз.
Диагностика
Жалобы и данные гинекологического осмотра являются характерными, но не специфичными для бактериального вагиноза. Верификация диагноза должна базироваться на сопоставлении клинических симптомов и лабораторных методов исследования.
Диагноз "бактериальный вагиноз" устанавливается на основании наличия не менее 3 из 4 критериев R. Amsel и соавт.:
- наличие гомогенных беловато-серых выделений, равномерно распределяющихся по стенкам влагалища;
- pH влагалища >4,5;
- положительный аминный тест определяется при появлении рыбного запаха после нанесения капли 10% раствора гидроксида калия на образец влагалищных выделений;
- наличие "ключевых клеток" в мазке влагалищного отделяемого.
| Критерии диагностики | Комментарии | ||||||||||||||||||||||||
| 1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3) | |||||||||||||||||||||||||
| 1.1. Субъективные признаки | o Гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, часто с неприятным "рыбным" запахом, усиливающиеся после незащищенного полового акта, после проведения гигиенических процедур с использованием мыла, после менструации. o Дискомфорт в области наружных половых органов. o Болезненность во время половых контактов (диспареуния). o Редко - зуд и/или жжение в области половых органов. o Редко - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия) | ||||||||||||||||||||||||
| 1.2. Объективные признаки | o Обильные гомогенные жидкие выделения белого или светло-серого цвета с неприятным запахом, нередко с пузырьками газа, сплошным слоем покрывающие стенки влагалища. o Отсутствие, как правило, признаков воспаления. o Спонтанные обострения и ремиссии | ||||||||||||||||||||||||
| 2. Рекомендованы лабораторные исследования | |||||||||||||||||||||||||
| 2.1. Микроскопическое исследование вагинального отделяемого является наиболее информативным, достоверным и доступным методом диагностики бактериального вагиноза | o Уменьшение количества или исчезновение лактобацилл - грамположительных палочек различной длины и толщины. o Увеличение количества смешанной микробной (не лактобациллярной) микрофлоры. o Наличие "ключевых" клеток - поверхностных клеток вагинального эпителия с адгезированными на них бактериями, за счет чего эпителиальная клетка имеет "зернистый" вид. Края "ключевых" клеток выглядят нечеткими или "пунктирными" вследствие адгезии мелких грамотрицательных или грамвариабельных палочек, кокков, коккобацилл и других бактерий. o Отсутствие местной лейкоцитарной реакции (у большинства пациенток количество полиморфноядерных лейкоцитов в вагинальном отделяемом на превышает 10-15 клеток в поле зрения) | ||||||||||||||||||||||||
| 2.2. Полуколичественная оценка мазков влагалищной жидкости (от 0 до 10), окрашенных по Граму (Nugent R. et al., 1991) | Мазки влагалищного отделяемого могут быть оценены в интервале от 0 до 10. Подсчет баллов в пределах 7-10 считается характерным для бактериального вагиноза.
Обнаружение больших грамположительных палочек (морфотипы Lactobacillus spp. и их уменьшение) оценивается в интервале 0-4.
Маленькие грамвариабельные палочки (морфотипы G. vaginalis и Bacteroides spp.) также оцениваются от 0 до 4.
Изогнутые грамвариабельные мелкие палочки (морфотипы Mobiluncus spp.) оцениваются от 0 до 2.
Морфотипы определяются как среднее число, обнаруженное при масляной иммерсионной микроскопии. Меньше баллов дается изогнутым грамвариабельным палочкам. Сумма баллов = Lactobacillus spp. + G. vaginalis и Bacteroides spp. + изогнутые палочки.
Баллы:
0 - отсутствие каких-либо морфотипов (бактериальных клеток) в поле зрения;
1+ - присутствует менее 1 морфотипа;
2+ - присутствует от 1 до 4 морфотипов;
3+ - присутствует от 5 до 30 морфотипов;
4+ - присутствует 30 морфотипов и более.
| ||||||||||||||||||||||||
| 2.3. Культуральное исследование | Рутинное культуральное исследование для верификации диагноза бактериального вагиноза не используется, однако может применяться для определения видового и количественного состава микробиоты влагалища, в том числе выделения и идентификации: o G. vаginаlis; o других факультативных и/или облигатных анаэробов; o лактобацилл [при бактериальном вагинозе наблюдается отсутствие роста лактобацилл или резкое снижение их количества (<104 КОЕ/мл)]; o M. hominis и Ureaplasma spp. | ||||||||||||||||||||||||
| 2.4. Молекулярно-биологические методы исследования методом ПЦР в режиме реального времени | Молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК микроорганизмов, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации (тест-система "Фемофлор 16", Россия), используются для выявления лактобацилл, Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. и других, в том числе трудно культивируемых, бактерий | ||||||||||||||||||||||||
| 3. Инструментальные методы обследования | |||||||||||||||||||||||||
| 3.1. pH-метрия | При измерении рН влагалищной жидкости с помощью индикаторных полосок Кольпо-тест рН-показатель кислотности сдвигается в щелочную сторону, от 4,5 до 7,5 | ||||||||||||||||||||||||
| 3.2. Аминовый тест | Появление или усиление неприятного запаха несвежей рыбы при смешивании 10% раствора гидроокиси калия (10% раствор КОН) с влагалищной жидкостью. Положительный тест - определение летучих аминов - присутствие специфического запаха несвежей, гнилой рыбы | ||||||||||||||||||||||||
| 3.3. Расширенная кольпоскопия | Бактериальный вагиноз характеризует отсутствие диффузной или очаговой гиперемии, точечных кровоизлияний, отечности и инфильтрации слизистой оболочки влагалища. Расширенная кольпоскопия - неспецифический метод диагностики при бактериальном вагинозе, позволяющий в 30-40% случаев выявлять изменения влагалищной части шейки матки, такие как цервицит, эктропион, истинная эрозия, рубцовые деформации шейки матки и др. | ||||||||||||||||||||||||
| 4. Консультации других специалистов | |||||||||||||||||||||||||
| 4.1. Консультация и наблюдение врачей-специалистов в соответствующей области: гинеколога-эндокринолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и др. | В случае частого рецидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты | ||||||||||||||||||||||||
| 5. Дифференциальная диагностика | |||||||||||||||||||||||||
| Дифференциальную диагностику бактериального вагиноза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (дрожжеподобными грибами рода Candida, генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными и аэробными микроорганизмами). | |||||||||||||||||||||||||
| При упорном и рецидивирующем течении бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний, способствующих нарушению микробиоты влагалища, требуется консультация и наблюдение пациентки врачами гинекологом-эндокринологом, эндокринологом, гастроэнтерологом и др. При развитии осложнений необходима консультация врачей-специалистов в соответствующей области |
Клиническая картина
Жалобы на обильные выделения из половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно после полового акта или во время менструации. При длительно текущем процессе влагалищные выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться; слегка тягучие и липкие, они равномерно распределяются по стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, составляя в среднем 20 мл в сутки. Жалобы на зуд и дизурические расстройства встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически. Эти симптомы обнаруживаются у 16-23% пациенток с нарушениями микрофлоры влагалища. Характерным признаком бактериального вагиноза является отсутствие выраженного воспалительного процесса влагалища. В то же время у части пациенток какие-либо субъективные ощущения отсутствуют.
- Обследованию подлежат все пациентки с жалобами на бели с неприятным запахом, зуд, жжение в области влагалища и промежности, диспареунию.
- Обязательному обследованию подлежат все беременные при первичном обращении в женскую консультацию, а также в каждом триместре и перед родами.