После оперативного лечения сроки нетрудоспособности колеблются в зависимости от доступа и выполненного хирургического объема. При лапароскопической гистерэктомии срок составляет от 10 до 24 дней, лапаротомической гистерэктомии - от 14 до 24 дней, лапароскопической миомэктомии - до 14 дней, гистероскопической миомэктомии - от 7 до 14 дней, лапаротомической миомэктомии - от 14 до 24 дней. При эмболизации маточных артерий срок нетрудоспособности составляет 7-14 дней.
Критерии выздоровления
Прекращение кровотечений, устранение болевого синдрома, улучшение или нормализация функций тазовых органов, наступление беременности (при органосохраняющем лечении), уменьшение или стабилизация размеров матки.
Организация медицинской помощи
Тактика ведения больных с миомой матки включает наблюдение и мониторинг, медикаментозную терапию, различные методы хирургического воздействия. Определяется клиническими проявлениями и течением заболевания, возрастом и репродуктивными планами пациенток, наличием сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, наличием показаний и противопоказаний для того или иного вида лечения, с учетом пожеланий пациенток.
| Критерии | Комментарии |
| 1. Амбулаторный этап | |
| 1.1. Обследование пациенток |
|
| 1.2. Динамическое наблюдение | Осуществляют 1 раз в 6 мес при размерах матки, не превышающих соответствующие 8 нед беременности, отсутствии жалоб и тенденции к росту узлов, включает |
| скрининг УЗИ, цитологическое исследование шейки матки, онкомаркеры, биохимические показатели крови, гемостаза | |
| 1.3. Медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение включает негормональные средства и препараты гормональной терапии См. Фармакотерапия |
|
| 2. Стационарный этап | |
| 2.1. Хирургическое лечение в плановом или экстренном порядке. Как правило, хирургическое лечение выполняют в плановом порядке в I фазу менструального цикла (5-14-й день) | Показания к хирургическому лечению:
|
| 2.2. Гистерэктомия лапароскопическим, влагалищным или лапаротомным доступом. Единственным приводящим к полному излечению (радикальным) способом хирургического лечения | Влагалищная гистерэктомия (при наличии условий) рекомендуется как наиболее малотравматичный (уровень доказательности В2) Лапароскопическая гистерэктомия рекомендуется при отсутствии условий для выполнения влагалищной гистерэктомии (уровень доказательности В2) |
| является тотальная гистерэктомия - экстирпация матки (уровень доказательности IA) | |
| 2.3. Миомэктомия лапароскопическим, влагалищным, гистерорезектоскопическим и лапаротомным доступом. Рекомендуется выполнять пациенткам, заинтересованным в сохранении матки и/или репродуктивной функции; при бесплодии и невынашивании беременности при отсутствии других причин, кроме миомы (уровень доказательности В2) | Подслизистые миоматозные узлы (0-II типа ESGE), не более 5-6 см, удаляют гистероскопически (уровень доказательности В2). При технической невозможности полного удаления узла II типа показана двухэтапная операция. В течение 3-месячного перерыва между этапами больной назначают терапию улипристалом или агонистами ГнРГ. Лапароскопическую миомэктомию можно сочетать с гистероскопической. Морцелляцию миоматозных узлов в брюшной полости по возможности следует проводить в специальных контейнерах в целях профилактики контаминации опухоли |
| 2.4. Эмболизация маточных артерий, консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога. Обязательно обследование, раздел диагностика. Эмболизация маточных артерий является альтернативой хирургическому лечению (уровень доказательности В2) | Противопоказания к эмболизации маточных артерий: беременность, воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, аллергические реакции на контрастное вещество, артериовенозные пороки развития, недифференцированное опухолевидное образование в малом тазу, подозрение на лейомиосаркому. Эмболизацию маточных артерий должны проводить опытные интервенционные рентгенологи, знакомые с техникой проведения процедуры, а также особенностями кровоснабжения миоматозных узлов (уровень доказательности С) |
| 2.5. Аблация с помощью фокусированного ультразвука под контролем МРТ. Консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога. Обязательно обследование, раздел диагностика. Рекомендовано в качестве органосберегающего лечения при миоме матки (уровень доказательности В2) | Метод неинвазивной деструкции тканей высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ. Имеет ряд ограничений, обусловленных гистологическим строением миом и топографо-анатомическими взаимоотношениями в зоне лечебного интереса |
| 3. Дополнительная информация | |
| 3.1. Миома матки и бесплодие | Рекомендуется удаление субмукозной миомы матки (уровень доказательности В2). Рекомендуется проведение миомэктомии при интрамуральных миомах более 4 см (уровень доказательности С3) |
| 3.2. Миома матки и беременность | В случае необходимости миомэктомия осуществляется в I или II триместре по показаниям:
|
| Рекомендуется проведение миомэктомии у пациенток во время кесарева сечения (субсерозные узлы на тонком основании; на широком основании, исключая расположения в проекции сосудистых пучков и нижнего сегмента; при узлах в области кесарева сечения) (уровень доказательности С3) |
Фармакотерапия
| Препараты выбора | Особенности применения |
| 1. Негормональная терапия | |
| Нестероидные противовоспалительные средства | Уменьшение объема кровопотери, обезболивание/таблетки или свечи (уровень доказательности В1). |
| Транексамовая кислота | Уменьшение объема кровопотери/3,9-4,0 г в сутки, до 5 дней (уровень доказательности В2). |
| 2. Гормональная терапия | |
| Рекомендуется использовать гормональную терапию в качестве эмпирической терапии у пациенток с эндометриозом при отсутствии кистозных (овариальных) форм; перед оперативным лечением для уменьшения объема эндометриоидного инфильтрата, купирования менометроррагий; при противопоказаниях к оперативному лечению и необходимости отсрочить хирургическое вмешательство; в качестве адъювантной терапии после хирургического лечения для профилактики рецидивов (уровень доказательности А2). | |
| Прогестагены перорально/внутриматочная рилизинг-система (ЛНГ-ВМС) (Левоноргестрел-ВМС) | Уменьшение объема кровопотери. Более эффективно назначение в 21-дневном режиме. При наличии субмукозной миомы матки терапия прогестагенами нецелесообразна (уровень доказательности В). |
| Агонисты ГнРГ | Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки / предоперационная терапия в течение 3 мес. (уровень доказательности А1). |
| Улипристал | Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки / для предоперационной терапии умеренных и тяжелых симптомов лейомиомы матки (прежде всего маточных кровотечений) у женщин репродуктивного возраста старше 18 лет (перорально 5 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес). Возможно назначение повторных курсов. (уровень доказательности А1). |
| КОК | Уменьшение объема кровопотери, уменьшение размеров матки. (уровень доказательности В). |
| Мифепристон | Способствует уменьшению миоматозных узлов и матки, способствует торможению роста опухоли (внутрь 1 таблетка 50 мг 1 раз в сутки в течение 3 мес) (уровень доказательности С) |
Реабилитация
После тотальной гистерэктомии единственным ограничением для пациентки является отказ от половой жизни в течение 1,5-2 мес. Больным после субтотальных гистерэктомий следует регулярно проводить цитологическое исследование шеечного эпителия.
Пациентки после миомэктомии должны в динамике проводить УЗИ, предохраняться от беременности в течение 6-12 мес в зависимости от глубины повреждения стенки матки при операции. Наиболее подходящим способом предохранения следует признать оральные контрацептивы. Беременеть разрешается через 1 год.
Послеоперационное противорецидивное лечение агонистами ГнРГ не показано (в случае полного удаления всех видимых и выявленных при УЗИ узлов), так как оно снижает кровоснабжение матки и, следовательно, ухудшает заживление раны.
Диспансерное наблюдение
Посещение гинеколога раз в полгода и УЗИ органов малого таза, позволяющее выявить патологию на ранней стадии.
Мерой предупреждения возникновения миомы матки является рациональная контрацепция (для исключения возможности проведения абортов).
Бессимптомная миома матки небольших размеров в постменопаузе без тенденции к росту не требует лечения.
Рекомендуется проведение динамического УЗИ органов малого таза с допплерометрией 1 раз в 6 мес у пациенток в постменопаузе, имеющих не более 2-3 узлов диаметром не более 3 см, получающих МГТ, для оценки кровотока и динамики роста узлов (уровень доказательности С3).
|
Приверженность терапии
Соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
|
