Глава 21. Гиперпластические процессы матки и придатков
Эндометриоз
Эндометриоз - патологический процесс, при котором определяется наличие ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию вне полости матки.
Коды по МКБ-10
Эндометриоз (N80)
N80.1 Эндометриоз яичников.
N80.2 Эндометриоз маточных труб.
N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.
N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.
N80.5 Эндометриоз кишечника.
N80.6 Эндометриоз кожного рубца.
N80.8 Другой эндометриоз.
N80.9 Эндометриоз неуточненный.
Классификация
I. Клинические классификации:
- по происхождению (Redwine D., 1987);
- по глубине поражения (Martin D., 1989);
- по локализациям экстрагенитального эндометриоза (Rock J. et al., 1989);
- по анатомическим проявлениям (Huffman et al., 1951; Rivaet et al., 1962; Beecham et al., 1966; Kistner R. et al., 1977);
- по морфофункциональным особенностям и этиопатогенезу (Wicks, Larsonet et al., 1949; Koninckx Ph., 1994; Nisolle M. et al., 1997; Brosens I. et al.,
2000); - по анатомическим характеристикам и необходимому объему вмешательства, то есть клиническая классификация эндометриоза (Adamyan L.V. et al., 1993; Acosta A., 1973; Buttram et al., 1978);
- классификация глубокого инфильтративного эндометриоза с вовлечением соседних органов по анатомическим проявлениям и необходимому объему вмешательства (Chapron C., 2003).
II. Классификация внутреннего эндометриоза:
- стадия I - патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки;
- стадия II - патологический процесс переходит на мышечные слои;
- стадия III - распространение патологического процесса на всю толщу мышечной оболочки матки до ее серозного покрова;
- стадия IV - вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов;
- аденомиоз может быть диффузным, очаговым или узловым и кистозным. Характерное отличие от миомы матки - отсутствие капсулы и четких границ.
III. Классификация эндометриоидных кист яичников:
- стадия I - мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства без образования кистозных полостей;
- стадия II - эндометриоидная киста одного яичника размером не более 5-6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
- стадия III - эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр кисты одного яичника более 5-6 см и небольшая эндометриома другого). Эндометриоидные гетеротопии небольшого размера на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
- стадия IV - двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы - мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространенный спаечный процесс.
Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации.
Для эндометриоза ретроцервикальной локализации общепризнана клиническая классификация, определяющая объем вмешательства и тактику лечения (Адамян Л.В., 1993):
- стадия I - эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
- стадия II - прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
- стадия III - распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;
- стадия IV - вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки, а также распространение процесса в сторону параметрия, вовлекая дистальные отделы мочевыделительной системы (мочеточники и мочевой пузырь).
Классификация Американского общества по репродуктивной медицине (по локализации и площади поражения, сопутствующему спаечному процессу):
- I стадия - минимальный эндометриоз (1-5 баллов);
- II стадия - легкий эндометриоз (6-15 баллов);
- III стадия - умеренный эндометриоз (16-40 баллов);
- IV стадия - тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).
Примеры диагнозов
- Распространенная форма инфильтративного эндометриоза с поражением ректовагинальной перегородки.
- Распространенная форма инфильтативного эндометриоза с прорастанием стенки прямой кишки.
- Наружный генитальный эндометриоз. Эндометриоидные кисты обоих яичников больших размеров. Первичное бесплодие.
- Аденомиоз, узловая форма. Болевой синдром.
Диагностика
Критерии диагностики | Комментарии |
1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С3) | |
1.1. Жалобы |
|
2. Рекомендовано физикальное обследование | |
2.1. Гинекологический осмотр (уровень доказательности B2) |
|
3. Рекомендовано лабораторное обследование | |
3.1. Специфическая лабораторная диагностика не разработана. Стандартное обследование при назначении гормональной терапии или подготовке к операции | Определение уровня СА-125 может иметь значение при мониторинге заболевания. Повышенный уровень СА-125 может быть ассоциирован с эндометриозом |
4. Рекомендованы инструментальные методы обследования | |
4.1. УЗИ органов малого таза (уровень доказательности B1) | Рекомендуется проведение лапароскопии у больных эндометриозом. Показаниями для выполнения оперативного вмешательства служат: хроническая тазовая боль, эндометриоидные кисты или бесплодие, поражение смежных органов, отсутствие эффекта от проводимого ранее консервативного лечения, а также поражение соседних органов с нарушением их функции |
4.2. МРТ малого таза (уровень доказательности B1) | |
4.3. Гистероскопия (уровень доказательности B2) | |
4.4. Лапароскопия (уровень доказательности B2) | |
5. Дополнительные методы обследования | |
5.1. Цитологический скрининг шейки матки | Обязательно при проведении любого органосохраняющего лечения. Рекомендуется использовать визуальную аналоговую шкалу у пациенток с подозрением на эндометриоз и хроническую тазовую боль для характеристики выраженности болевого синдрома (уровень доказательности B2) |
5.2. Аспират-биопсия эндометрия | |
5.3. Кольпоскопия | |
5.4. Визуальная аналоговая шкала | |
5.5. Колоноскопия | |
5.6. Цистоскопия | |
6. Консультация смежных специалистов (по показаниям) | |
Рекомендовано совместное ведение с детским гинекологом (педиатром) больных с подозрением или выявленным эндометриозом в возрасте до 18 лет | |
Консультация медицинского психолога | |
Консультация общего хирурга, уролога |