СПКЯ - это симптомокомплекс, включающий наличие клинических и биохимических проявлений ГА в сочетании с овуляторной дисфункцией и поликистозной морфологией яичников, который диагностируется при исключении других причин ГА.
СПКЯ составляет 80%, а по некоторым данным, 90% всех форм ГА, ассоциирован с метаболическими нарушениями, является ведущей причиной ановуляторного бесплодия, фактором риска осложнений беременности, развития сахарного диабета II типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Код по МКБ-10
28.2 Синдром поликистозных яичников
Классификация, Клиническая картина
В 2003 г. в Роттердаме Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека и Американским обществом репродуктивной медицины были предложены критерии диагностики СПКЯ. Согласно этим критериям, СПКЯ можно диагностировать при наличии даже 2 из 3 нижеперечисленных признаков:
- овуляторная дисфункция;
- гиперандрогенемия и/или гирсутизм;
- поликистозная морфология по УЗИ.
В настоящее время рекомендуется выделять четыре клинических фенотипа СПКЯ
| А | ГА + олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников |
| В | ГА + овуляторная дисфункция |
| С | ГА + поликистозная морфология яичников |
| D | олиго- и/или ановуляция + поликистозная морфология яичников |
Клинические проявления СПКЯ условно можно разделить на основные, определяющие диагноз, такие как ГА, овуляторная дисфункция и поликистозная морфология яичников, и дополнительные, к которым относят ожирение, инсулинорезистентность (ИР), нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемию, жировой гепатоз печени, тревожно-депрессивные расстройства, нарушения сна и т.д. Диагностика указанных нарушений может проводиться в соответствии с международными рекомендациями Общества по ГА и СПКЯ, Эндокринологического общества и Консенсусов Европейского общества репродукции и эмбриологии человека и Американского общества репродуктивной медицины.
Диагностика СПКЯ у подростков имеет особенности. Диагноз ставится на сочетании клинической и/или биохимической ГА (после исключения других ее возможных причин) с овуляторной дисфункцией. Наличие ановуляции и УЗ-признаков СПКЯ недостаточно для постановки диагноза, поскольку эти нарушения могут наблюдаться в норме на определенных стадиях репродуктивного развития.
Примеры диагнозов
СПКЯ, фенотип А. Метаболический синдром.
СПКЯ, фенотип D. Вторичная аменорея.
СПКЯ, фенотип С.
Диагностика
| Критерии диагностики | Комментарии |
| 1. Оценка клинических признаков ГА | |
| 1.1. Физикальное обследование | При подозрении на СПКЯ рекомендовано физикальное обследование для выявления гирсутизма, акне и андрогенетической алопеции. Степень выраженности гирсутизма оценивается по модифицированной шкале Ферримана-Голлвея. Каждая из 9 областей тела в зависимости от степени роста волос оценивается от 0 (нет остевых волос) до 4 баллов (выраженный рост), сумма баллов ≥8 баллов у представителей европеоидной расы указывает на гирсутизм. В отличие от гирсутизма, акне и андрогенетическая алопеция не являются достоверными признаками СПКЯ, нет четкой корреляции между степенью биохимической ГА и выраженностью этих состояний. В связи с этим акне и андрогенетическая алопеция не входят в диагностические критерии синдрома, однако учитываются при наличии овуляторной дисфункции и эхографических признаках СПКЯ |
| 2. Диагностика биохимической ГА | |
| 2.1. Гормональное обследование | ГА может проявляться повышенным содержанием в сыворотке крови общего тестостерона (Т), свободного Т, андростендиона (А), дегидроэпиандростерон-сульфата. Для пациенток с СПКЯ характерно снижение продукции полового стероидсвязывающего глобулина в печени, ассоциированное с воздействием избытка инсулина и/или андрогенов. Для диагностики биохимической ГА наиболее информативно определение уровня свободного Т в сыворотке крови. Альтернативным подходом является определение уровня общего Т с последующим расчетом его свободных фракций, исходя из уровня полового стероидсвязывающего глобулина. Расчет индекса свободного Т производится по формуле: ИСТ = общий Т (нмоль/л) × 100/половой стероидсвязывающий глобулин (нмоль/л). В рекомендациях Эндокринологического общества указывается на информативность определения уровня А и на нецелесообразность рутинного определения уровня дегидроэпиандростерона. Ограничения в диагностике ГА связаны как с отсутствием точных методов определения уровней андрогенов, так и с отсутствием референсных значений, разработанных на основе популяционных исследований. Исследование уровня андрогенов оптимально проводить методом масс-спектрометрии |
| 3. Диагностика овуляторной дисфункции | |
| 3.1. Определение уровня прогестерона | СПКЯ является наиболее частой причиной овуляторной дисфункции (ановуляции II типа по ВОЗ), проявляющейся олигоменореей (менее 10 менструаций в год) или аменореей, ановуляторным бесплодием. Хотя ановуляция II типа относится к нормогонадотропному нормопролактинемическому гипогонадизму, приблизительно у 40% пациенток с СПКЯ повышен уровень ЛГ и может выявляться функциональная гиперпролактинемия. Повышение индекса ЛГ/ФСГ не рассматривают в качестве диагностического критерия СПКЯ. Для диагностики овуляторного статуса у женщин с регулярным менструальным циклом рекомендуется определять уровень прогестерона на 20-24-й день менструального цикла, его снижение в 2 циклах из 3 свидетельствует о наличии ановуляции |
| 3.2. Определение уровня антимюллерова гормона | В последние годы в качестве биохимического маркера СПКЯ предлагают рассматривать антимюллеров гормон, поскольку его концентрация в сыворотке крови повышена пропорционально количеству преантральных и малых антральных фолликулов. Однако пока нет рекомендаций для рутинного определения антимюллерова гормона с целью диагностики СПКЯ. Это связано с проблемами стандартизации тест-систем и отсутствием четких пороговых значений, в том числе по возрастным группам |
| 3.3. Тиреотропный гормон, пролактин и 17-гидроксипрогестерон | Для дифференциальной диагностики СПКЯ рекомендуется определять уровень тиреотропного гормона, пролактина и 17-гидроксипрогестерона в I фазу менструального цикла |
| 4. Эхографическая диагностика | |
| 4.1. Ультразвуковая диагностика | Для диагностики СПКЯ необходима ультразвуковая оценка морфологии яичников, поскольку увеличение их объема и поликистозная трансформация встречаются в 75-90% случаев. До последнего времени для ультразвуковой диагностики СПКЯ использовались критерии, предложенные в Роттердаме в 2003 г.:
|
| 5. Диагностика метаболических нарушений | |
| 5.1. ИМТ | СПКЯ сопровождается рядом признаков, имеющих важное клиническое значение, которые не включены в критерии постановки диагноза. К ним относят ожирение, нарушения углеводного и липидного обмена, составляющие компоненты метаболического синдрома.
Учитывая высокую частоту ожирения среди женщин с СПКЯ (50-80%) всем пациенткам необходимо определять ИМТ: (ИМТ(кг/м2) = масса тела (кг)/рост м2) и окружность талии. Диагностика ожирения для европейской популяции проводится по общепризнанным критериям:
|
| |
| 5.2. Измерение АД | Пациенткам с СПКЯ на каждом визите следует проводить измерение АД. При повышении САД более 130 мм рт.ст. и ДАД выше 85 мм рт.ст. необходим ежедневный мониторинг АД с ведением дневника |
| 5.3. Скрининг на нарушения углеводного обмена | Нарушения углеводного обмена, характерные для пациенток с СПКЯ, включают инсулинорезистентность и нарушение толерантности к глюкозе. В связи с высоким риском развития СД II пациенткам с СПКЯ рекомендован скрининг на нарушения углеводного обмена. В настоящее время нет информативного и доступного для рутинной клинической практики метода оценки инсулинорезистентности. Расчетные индексы Caro (уровень глюкозы натощак/уровень иммунореактивного инсулина натощак) и номегэстрола ацетата (уровень иммунореактивного инсулина натощак × уровень глюкозы натощак/22,5) не относят к числу надежных маркеров инсулинорезистентности, эугликемический клэмп-тест и внутривенный глюкозотолерантный тест используются преимущественно для научных целей |
| 5.4. Скрининг на нарушение толерантности к глюкозе и СД II типа | Рекомендован всем пациенткам с СПКЯ путем проведения 2-часового перорального глюкозотолерантного теста с 75 г декстрозы (Глюкоза♠), в случае невозможности проводят определение гликозилированного Hb. Оценка глюкозотолерантного теста производится в соответствии с критериями ВОЗ (2006). Нарушение толерантности к глюкозе - уровень глюкозы натощак 6,1-6,9 ммоль/л или через 2 ч - 7,8-11,1 ммоль/л. СД II типа - уровень глюкозы натощак ≥7,0 ммоль/л или через 2 ч ≥11,1 ммоль/л. Вопрос кратности проведения повторного глюкозотолерантного теста остается предметом дискуссий. По рекомендации Общества по ГА и СПКЯ, повторный глюкозотолерантный тест следует проводить 1 раз в 2 года при нормальной толерантности к глюкозе или чаще, если выявляются дополнительные факторы риска развития СД II типа |
| 5.5. Определение липидного профиля | Наиболее частой формой нарушений метаболизма липидов у пациенток с СПКЯ является дислипидемия (повышение холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности). Нарушения липидного спектра крови чаще наблюдаются среди пациенток с ожирением, однако нередко выявляются и при его отсутствии. В связи с этим всем пациенткам с СПКЯ необходимо проводить определение липидного профиля: при отсутствии нарушений - 1 раз в 2 года, при отклонениях от нормы - ежегодно |