Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство показано при тазовых болях неясной этиологии. Оптимальным методом является лапароскопия, которая позволяет выявить и устранить возможные причины болей, не диагностируемые другими методами обследования - эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, анатомические нарушения - грыжи, дефекты брюшины (синдром Алана-Мастерса).

При наличии выраженных или хронических тазовых болей, сопровождающих патологические состояния внутренних половых органов, применение этого доступа следует считать обязательным (при наличии соответствующих технических условий), даже если коррекция основной патологии может быть выполнена другим адекватным доступом, например влагалищным. Преимущества лапароскопии для больных хронической тазовой болью - малая травматичность, прекрасная визуализация, адекватность хирургической техники, низкая частота послеоперационных осложнений, снижение частоты спайкообразования примерно на 20%, благоприятное течение послеоперационного периода (менее выраженная температурная реакция и ее длительность, быстрая нормализация данных лабораторных исследований), быстрая реабилитация и улучшение общего самочувствия, восстановление важнейших функций организма (сердечно-­сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной), хороший косметический эффект.

Лапароскопия позволяет избежать болей, связанных с большой раной передней брюшной стенки, и исключает усугубление исходных болей в связи с наслоением на них послеоперационных. Ранняя активизация и возвращение к физической активности также способствуют быстрому выходу из стрессового состояния, восстановлению нормальных отношений с родственниками.

Гистероскопию целесообразно включать в алгоритм обследования и лечения тазовых болей для выявления и устранения возможной внутриматочной патологии и выбора рациональной лечебной тактики. Гистероскопия является методом выбора для коррекции внутриматочной патологии (удаления подслизистых миоматозных узлов и больших полипов, рассечения внутриматочной перегородки, разделения синехий, устранения стеноза цервикального канала).

При выборе объема операции следует помнить, что каждое последующее оперативное вмешательство, выполненное даже в минимальном объеме, может негативно отразиться на здоровье больной и привести к формированию тяжелого болевого синдрома. Это в большей степени относится к больным, уже перенесшим ряд операций, не приведших к облегчению или разрешению болей.

Оптимальная хирургическая тактика состоит в полном удалении патологических очагов. В случаях выраженных нарушений тазовой анатомии, тяжести тазовых болей или болевого синдрома степень их отрицательного влияния на качество жизни следует сопоставлять с операционным риском и теми негативными последствиями, которые могут быть оказаны возможными осложнениями или трудными, иногда многоэтапными операциями на жизненно важных органах (кишечнике, мочевыводящих путях).

Для больных аденомиозом, множественной миомой матки, сопровождающихся тяжелыми тазовыми болями, методом выбора являются радикальные операции в объеме гистерэктомии, предпочтительно путем лапароскопии или с лапароскопической ассистенцией. Высокая эффективность (93%) гистерэктомии в отношении разрешения тазовых болей связана, помимо ликвидации патологического очага в малом тазу, с пересечением афферентных нервных волокон, идущих по ходу маточных сосудов, а также содержащихся в кардинальных, широких и крестцово-маточных связках.

Особое место в лечении больных с тазовыми болями занимают операции, направленные на прерывание потоков афферентных импульсов от внутренних половых органов. Такие вмешательства выполняются как самостоятельно, в целях устранения первичной дисменореи, межменструального болевого синдрома, так и в качестве дополнения к хирургической коррекции основного гинекологического заболевания. В настоящее время практикуются следующие денервационные процедуры: рассечение (или иссечение) крестцово-маточных связок, пресакральная неврэктомия, иссечение маточно-влагалищного ганглия и яичниковая симпатэктомия (последние две - крайне редко). Сообщаемая эффективность этих вмешательств варьирует в широком диапазоне 35-98%. Их выполнение сопряжено с риском тяжелых интраоперационных осложнений (ранений тазовых сосудов и мочеточников), а также с риском таких отдаленных осложнений, как опущение матки (после рассечения крестцово-маточных связок), дисфункция кишечника и мочевого пузыря (после пресакральной неврэктомии), кистозное перерождение яичника (после иссечения маточно-влагалищного ганглия).

Профилактика тазовых болей после хирургических вмешательств обеспечивается:

• строгим соблюдением принципов реконструктивно-пластической хирургии, независимо от избранного доступа и объема вмешательства;
• сохранением или восстановлением анатомо-топографических взаимоотношений, без перитонеальной среды, кровоснабжения и иннервации тазовых структур;
• профилактикой спаечного процесса как самостоятельной причины тазовых болей;
• рациональным применением хирургических энергий, шовного материала, адъювантных технологий (синтетических барьеров, клеевых композиций).

Фармакотерапия

При наличии патологии, подлежащей хирургическому удалению или коррекции, лекарственная терапия является дополнительным компонентом лечения. При отсутствии показаний к хирургическому лечению - основным. И в том и в другом случае в зависимости от конкретной клинической ситуации лекарственная терапия должна быть комплексной. Обязательным и центральным компонентом терапии должны быть анальгетические средства. Если имеет место гормонально-зависимое гинекологическое заболевание, хороший эффект в отношении болей может дать гормональная терапия. Комбинации гормональной и анальгетической терапии усиливают эффективность лечения.

Помимо анальгетиков, целесообразно использовать индивидуально подобранные варианты воздействия на болеобразующие факторы и обеспечение компенсации недостаточности антиноцептивной системы.

Эта терапия подбирается на основе взвешенной оценки компонентов болевого синдрома, к которой при необходимости следует привлекать невропатолога, психоневролога, психиатра, анестезиолога.

Для снятия боли, обусловленной спазмом мышц при мышечно-тонических и миофасциальных синдромах, назначают миорелаксанты, воздействующие на поперечнополосатую скелетную мускулатуру (баклофен), антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам); при лечении нейрогенных болевых синдромов - блокаторы кальциевых и натриевых каналов (антиаритмики и антигипертезивные препараты - клофелин, гуанфацин); при болях, связанных со спазмом гладкой мускулатуры (при дисменорее и синдроме раздраженного кишечника, - спазмолитики). В связи со снижением в плазме крови уровня ионизированного магния, который уменьшает возбудимость нейронов и нейромышечную передачу, целесообразно применение препаратов магния и БАДов, обогащенных этим элементом.

При периферических нейрогенных болях, для блокад нервных сплетений, для инактивации триггерных точек при миофасциальных болевых синдромах, для инсталляций при интерстициальном цистите применяют местное введение кортикостероидов и анестетиков.

Нейроаблационные или нейролитические процедуры с применением фенола, спирта или гипертонического раствора, направленные на прекращение проведения ноциогенных импульсов по нервным проводникам, применяют в отношении верхнего подчревного сплетения и непарного крестцово-копчикового ганглия.

Воздействие на факторы, способствующие хронизации болевого синдрома: нарушения деятельности вегетативной нервной системы и психо-эмоциональные расстройства. Для компенсации дисфункции ВНС следует применять симпатолитические или холинолитические средства, а также нейропротекторы и антиоксиданты, многие из которых обладают, не являясь психотропными препаратами, анксиолитическим действием (мексидол, ноопепт, фенибут).

Назначение психофармацевтических средств в настоящее время является прерогативой исключительно сертифицированных психиатров после соответствующего консультирования больных.

При неврастении, а также при коморбидных неврозах тревожного типа антидепрессанты используют в качестве основного средства терапии. В качестве начального этапа лечения больных - акцентуированных или психопатических личностей, а также страдающих истерическими расстройствами, более оправданы нейролептики и транквилизаторы/анксиолитики. Эффективность психофармакотерапии повышается при сочетании ее с психотерапевтическими воздействиями (психологическим консультированием и реабилитацией).

В качестве вспомогательного и профилактического лечения применяют различные варианты физиотерапии.

В качестве вспомогательного и профилактического лечения применяют различные варианты физиотерапии.