Хроническая тазовая боль может быть подразделена на следующие варианты:
- хроническая тазовая боль, сопутствующая четко определенным заболеваниям;
- хроническая тазовая боль в отсутствие таковых (синдром хронической тазовой боли).
По происхождению:
- соматические - исходящие от соматических структур, находящихся между (и включая их) париетальной брюшиной и кожей стенок таза (костей, мышц, фасций и сухожилий, соединительной и жировой ткани, стенок сосудов);
- висцеральные - исходящие от внутренних органов таза и брюшной полости;
- нейрогенные - возникающие вследствие раздражения или поражения компонентов периферической или центральной нервной системы;
- психогенные, обусловленные поражениями психической сферы.
Причиной тазовой боли может быть механическое раздражение болевых рецепторов внутренних органов и соматических структур в результате спазмов, сдавления, растяжения, изменения кровоснабжения (ишемия, венозный застой), физико-химическое раздражение биологически активными веществами - продуктами воспаления или поврежденных тканей - калием, гистамином, серотонином, простагландинами. Синдром хронической тазовой боли часто сопровождается нарушениями поведения, когнитивными, психоэмоциональными и сексуальными расстройствами, а также симптомами дисфункции нижних отделов систем мочевыделения и пищеварения, органов репродуктивной системы, сексуальной дисфункции, которые в значительной степени являются следствием нейробиологических, физиологических, а иногда и анатомических изменений в центральной нервной системе.
Значительные трудности может представлять дифференциальная диагностика сомато-висцеральных и психогенных болей. Ведущее значение в механизме развития последних отводится психологическим факторам, которые могут инициировать боль и в отсутствие какой-либо соматической или висцеральной патологии. В этих случаях боль представляет собой практически исключительно эмоциональное переживание, вызванное эндогенным или экзогенным повреждением эмоционально-аффективной сферы. Психогенная тазовая боль может возникать как бред или галлюцинация при шизофрении, но наиболее часто встречается в рамках невротических тревожно-фобических расстройств, а также при аффективных психозах, компонентом которых является депрессия (циклотимия, дистимия, маниакально-депрессивный психоз). Предполагается, что эти состояния имеют биологическую основу в виде определенных механизмов нейромедиации (в частности, серотониновой, норэпинефриновой, глутаматной, ацетилхолиновой, допаминовой), присущих также и процессам ноцицепции. В современной литературе все больше внимания уделяется состояниям, которые не могут быть однозначно отнесены ни к психической, ни к физической сфере и которые нередко квалифицируются как "психосоматическое расстройство":
- соматизация психических нарушений;
- развитие соматической патологии под влиянием психогенных факторов;
- психические расстройства, отражающие реакцию на соматическое заболевание (соматогении).
Примеры диагнозов
- Эндометриоз. Хроническая тазовая боль.
- Синдром оставленного яичника или остатков яичниковой ткани. Хроническая тазовая боль.
- Спаечный процесс малого таза. Хроническая тазовая боль.
- Вульводиния.
- Синдром раздраженного кишечника.
- Интерстициальный цистит.
- Фибромиалгия.
- Миофасциальный синдром.
- Стойкое соматоформное болевое расстройство.
-
Синдром хронической тазовой боли.t.me/medgynecology
Диагностика
Учитывая, что ХТБ затрагивает различные висцеральные и соматические структуры, центральную и периферическую нервную систему, психоэмоциональную сферу, диагностика должна быть направлена на выявление всех вовлеченных в болевой процесс органов и систем.
| Критерии и методы диагностики | Комментарии |
| Болевые симптомы | Боль внизу живота и в области поясницы разнообразного характера и интенсивности, чаще диффузная, ноющая, нелокализованная, однако характеристики могут варьировать в связи с большим разнообразием связанных с болью состояний, особенностями иннервации, возможной аллодинией, гипералгезией и индивидуальным характером и болевого ответа |
| Важно: уточнение связи боли с менструальным циклом и половыми контактами | |
| Симптомы основного/ сопутствующего заболевания | Широко варьируют в зависимости от заболевания. Требуют оценки с целью определения тактики лечения |
| Важно: частое сочетание ХТБ с симптомами раздраженного кишечника и дизурией (частое и/или болезненное мочеиспускание) в отсутствие патологии органов пищеварения и мочевыделения | |
| Психоэмоциональные нарушения | Тревожные и депрессивные нарушения различной степени, часто с астеническим и ипохондрическим компонентом. При психогенных болях - психопатологические симптомы (бредовые идеи, обсессивно-компульсивные состояния и пр.) |
| Вегетативные расстройства | Головные боли, слабость, головокружения, перепады АД, сердцебиение, боли в сердце, потливость, желудочно-кишечные симптомы. Диагностика и подбор адъювантной терапии |
| Сбор анамнеза | Особое внимание на болевой анамнез: хронология боли, первый эпизод, лекарственный и хирургический анамнез, сопутствующие заболевания, средства, провоцирующие/усиливающие боль, средства, приносящие облегчение. Специальное внимание: психотравмы, насилие, особенности семейных отношений |
| Субъективная оценка боли | Может использоваться визуальная аналоговая шкала. Полезный инструмент для оценки динамики заболевания и эффективности лечения как врачом, так и пациенткой (или совместно) |
| Оценка качества жизни по общепринятым категориям (суммарная балльная оценка) | Категории качества жизни: 1) физическая активность; 2) трудоспособность; 3) социальная активность; 4) семейные отношения; 5) сексуальная жизнь; 6) сон; 7) эмоциональное состояние. При установленной связи нарушений качества жизни с ХТБ - полезный инструмент для оценки динамики заболевания и эффективности лечения |
| Осмотр | Общий осмотр с пальпацией глубоких отделов живота и передней брюшной стенки (с использованием теста Карнетта). Гинекологический осмотр с пальпацией миофасциальных структур тазового дна. Пальпация нижних отделов спины, крестцово-подвздошных и лонного сочленений (с использованием теста FABER) |
| Выявление сопутствующих заболеваний | При необходимости с привлечением хирургов, онкологов, урологов, невропатологов и психиатров |
| Визуальная диагностика | Ультразвуковое исследование - основной метод. Магнитно-резонансная томография (МРТ), спиральная компьютерная томография (СКТ), ангиография - в зависимости от клинической ситуации и предположительного диагноза (например, МРТ при скрытых грыжах передней брюшной стенки, заболеваниях позвоночника, забрюшинных образованиях; ангиография - при варикозном расширении тазовых сосудов; СКТ - при распространенных формах эндометриоза с вовлечением соседних органов) |
| Другие инструментальные методы исследования | Для выявления/уточнения характера внутрибрюшной/тазовой патологии, не диагностируемой другими методами (эндометриоз брюшины малого таза, спаечный процесс, грыжи, дефекты брюшины и т.д.) - лапароскопия. Для выявления возможной внутриматочной патологии - гистероскопия. При подозрениях на наиболее частые урологические (уретрит, интерстициальный цистит, дивертикул уретры) и колопроктологические причины ХТБ - специальные эндоскопические исследования (цистоуретроскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) |
| Другие методы обследования | Для диагностики костно-мышечных, мышечно-фасциальных или нейрогенных болей - неврологические тесты, диагностические блокады нервных сплетений. Для диагностики вегетативных расстройств - терапевт, невролог, электроэнцефалография. Для оценки психоэмоциональных нарушений - по возможности психометрическая оценка личности или психоэмоциональное тестирование. При установлении нарушений средней или тяжелой степени, а также при подозрении на обусловленность тазовых болей психическим заболеванием - консультация психиатра |
ЛЕЧЕНИЕ
Мультидисциплинарные программы лечения должны основываться на интегрированном подходе, подразумевающем интеграцию всех компонентов в единый болевой процесс, и включать операцию и/или лекарственную терапию, меры по устранению функциональных расстройств, аналгетическую терапию, физио-терапевтические лечебные и профилактические мероприятия, психофармакокоррекцию и психологическую реабилитацию на протяжении всего лечения.