Эти вены снабжены многочисленными клапанами, попарно прилежат к одноименным артериям. Исключение составляет глубокая вена бедра. Ход глубоких вен и области, от которых они выносят соответствуют разветвлениям одноименных артерий: передние большеберцовые вены, задние большеберцовые вены, малоберцовые вены, подколенная вена, бедренная вена и др.
6. Переломы лодыжек: Классификация. Пронационный перелом Дюпюитрена.
Классификация
Анатомическая
· Однолодыжечные.
· Двухлодыжечные.
· Трехлодыжечные (данная классификация хотя и широко распространена между коллегами, однако она не полностью описывает все виды повреждения, а терминология является несколько сленговой).
По механизму травмы
· Супинационные.
· Пронационные.
· Ротационные.
· Сгибательные.
ри типа (A, B, C), в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости относительно межберцового синдесмоза.
Тип А данной классификации представляет собой повреждение, которое возникло при внутренней ротации и аддукции.
Тип В. Повреждение вызвано чрезмерной наружной ротацией.
Тип С. Повреждения вызваны:
1) абдукционным механизмом с развитием косого перелома малоберцовой кости выше (проксимальней) уровня тибио-фибулярной связки, которая при этом также разрывается (С-1);
2) абдукцией с наружной ротацией с формированием более проксимального перелома малоберцовой кости и распространенным повреждением межберцовой мембраны (С-2).
Перелом Дюпюитрена: Исходным моментом возникновения этого перелома является пронация стопы. Вначале вследствие чрезмерного натяжения дельтовидной связки отрывается внутренняя лодыжка. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку. При сочетании пронации стопы и наружной ротации ее напрягаются и затем рвутся передняя и задняя малоберцово-большеберцовые связки. Таранная кость, таким образом, получает возможность легко сместиться кнаружи и своим давлением прогибает малоберцовую кость. Последняя ломается в наиболее тонком месте, что соответствует 6—7 см выше голеностопного сустава. Это влечет за собой расхождение вилки голеностоВправление этого перелома может быть произведено одномоментным ручным способом, при помощи специального аппарата или оперативным путем.
При одномоментном ручном вправлении положение больного на столе лежа на спине. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 90°. После обезболивания 2% раствором новокаина, который вводят в область перелома внутренней лодыжки и в надлодыжечную область малоберцовой кости, вправляют отломки.пного сустава и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена). После этого приступают ко второму этапу репозиции — устранению межберцового диастаза. При правильном положении отломков к U-образной лонгете добавляют заднюю гипсовую лонгету и обе лонгеты укрепляют циркулярными гипсовыми бинтами. Если репозицию производят в первые часы после травмы, нередко удается под местной анестезией устранить диастаз между берцовыми костями. Через сутки и более после травмы ручная репозиция, как правило, не удается. В этих случаях для вправления подвывиха стопы и ликвидации межберцового диастаза рекомендуется пользоваться сдавливающим аппаратом. Для обезболивания в этих случаях рекомендуется прибегать к внутрикостной анестезии или к наркозу. При применении приспособления В. А. Сартана после обезболивания накладывают аппарат и путем поворота ручки винта расстояние между упорами уменьшают. При этом диастаз берцовых костей ликвидируется.
Хронический гематогенный остеомиелит. Классификация. Особенности течения различных клинических форм. Современные методы диагностики и лечения. Исходы. Диспансеризация.
Как правило, ему предшествует острый период заболевания. Исключение составляют редкие случаи первично- хронического остеомиелита, имеющие следующие разновидности: остеомиелит Гарре, остеомиелит Олье и абсцесс Броди.
Различают хронический, гематогенный и посттравматический (огнестрельный, после металлоостеосинтеза и т. д.) остеомиелит.
Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен рядом причин, из которых главными являются поздно начатое лечение, недостаточно правильное проведение операции, ошибки антибиотикотерапии. Переходу острого процесса в хроническую стадию способствует недостаточное дренирование гнойного очага в кости. Чаще всего это происходит в тех случаях, когда не рассекается надкостница над всей пораженной частью кости и нанесенные фрезевые отверстия не соответствуют распространенности остеомиелитического процесса. Главными ошибками антибиотикотерапии является использование антибиотиков без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры и необоснованно раннее прерывание курса антибиотикотерапии.
Переход острого остеомиелита в хронический обусловлен также определенными патоморфологическими изменениями, окончательным отделением секвестров или формированием остеомиелитической полости на месте остеоли-чиса. Эти изменения наступают через 2—3 мес от начала заболевания.
Клиническое течение хронического остеомиелита складывается из двух фаз: рецидива и ремирсии. При активной патогенной флоре на фоне бслабления организма, охлаждения, травмы и других факторов происходит обострение хронического остеомиелита — фаза рецидива заболевания. 11од воздействием антимикробного лечения или самопроизвольно острота воспалительных изменений проходит и наступает фаза ремиссии заболевания. Такая смена фаз может повторяться многократно.
Хронический остеомиелит характеризуется триадой основных признаков: рецидивирующим течением, наличием секвестра (или остеомиелитической полости), гнойным свищом.
Рецидив хронического остеомиелита проявляется ухудшением общего состояния. У больного отмечаются недомогание, слабость, головная боль, повышение температуры тела, потливость, может быть озноб. У него появляет-I и боль в конечности, открывается гнойный свищ. В ряде «пучаев над хроническим остеомиелитическим очагом ко-|-;| становится гиперемированной, появляется сильная »м»п, и инфильтрация мягкий тканей, в последующем— * имптом флюктуации, открывается ранее закрывшийся гнойный свищ либо происходит самопроизвольное вскрытие флегмоны в новом месте. После опорожнения гнойника уменьшается интоксикация, температура становится субфебрильной, местное воспаление постепенно ликвидируется, гнойный свищ продолжает функционировать или тоже постепенно закрывается. Наступает фаза ремиссии остеомиелита, которая вновь может смениться фазой рецидива.
Клиническое течение различных видов хронического остеомиелита в принципе идентично — происходит смена фаз заболевания. Но при посттравматическом (в том числе огнестрельном остеомиелите) воспаление кости обычно ограничено областью перелома, откуда исходят гнойные е^вищи. Для хронического гематогенного остеомиелита характерно наличие остеомиелитического поражения кости на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей, нередко нескольких. Соответственно большому распространению воспаления при хроническом гематогенном остеомиелите более выражены проявления хронической гнойной интоксикации, изменения в крови (лейкоцитоз, СОЭ, диспротеине- мия), нарушение функции почек и др.
При сборе анамнеза легко установить, что больной в прошлом перенес острый гематогенный остеомиелит или перелом костей, осложнившийся нагноительным процессом. Необходимо уточнить число рецидивов заболевания, продолжительность ремиссии, отхождение из свищей мелких костных секвестров. Выясняют число операций в прошлом, их характер, вид пластики костной полости, ближайший послеоперационный результат.
При выяснении жалоб следует уточнить иррадиацию болей в суставы, наличие болей по ходу сосудисто-нервных пучков, что может указывать на образование новых гнойных затеков.
Общие симптомы при рецидиве остеомиелита идентичны любому гнойному хирургическому заболеванию, поэтому определяют температуру тела, делают необходимые анализы крови и мочи.
При определении местных изменений следует обратить внимание на распространенность гиперемии кожных покровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюктуации. Важно уточнить степень функционирования свища, исследовать его пуговчатым зондом, что позволяет у некоторых больных установить локализацию остеомиелитического очага.
При наличии язв в местах длительного существования гнойного свища необходимо тщательно осмотреть их поверхность и края и при малейшем подозрении на малигнизацию произвести биопсию. Для уточнения распространенности воспалительного процесса на соседние суставы определяют объем движений, наличие болезненности и выпота в них.
Важнейшим диагностическим методом при хроническом остеомиелите является рентгенологический, который позволяет установить наличие секвестров, остеомиелити-ческих полостей, хронического периостита, определить протяженность остеомиелитического поражения костей. Очень ценные сведения дает фистулография — направление свищевых ходов, связь их с костными полостями, что необходимо знать при планировании хирургической операции и, в частности, операционного доступа.
Непременным является исследование патогенной микрофлоры на чувствительность ее к антибиотикам, а также показателей специфической и неспецифической иммунобиологической реактивности организма больных хроническим остеомиелитом. Чаще всего обнаруживается стафилококковая и грамотрицательная флора в монокультуре или в ассоциациях, устойчивая к многим антибиотикам. У больных хроническим остеомиелитом отмечается умеренное снижение титра стафилококкового антитоксина и показателей неспецифической иммунобиологической реактивности: титра комплемента, фагоцитарной активности и др.
Лечение. Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показано при наличии секвестров, гнойных свищей, остеомиелитических полостей в костях, остеоми-елитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выраженным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата, а также при обнаружении выраженных функциональных и морфологических изменений паренхиматозных органов, вызванных хронической гнойной инфекцией.
Противопоказаниями для радикальной операции при хроническом остеомиелите — некрэктомии — являются выраженная почечная недостаточность на почве амилоидоза, декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем |н ДР-Главнейшим звеном комплексного лечения хронического остеомиелита является радикальная операция— некрэктомия, которую часто еще называют секве-стрэктомией. Цель операции—ликвидация хронического гнойного очага в кости и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии производят удаление секвестров, вскрытие и ликвидацию всех остеомиелитических полостей с их внутренними стенками грануляций и детри-гл, иссечение всех гнойных свищей.
Следующим важным этапом радикальной операции является санация и пластика костной полости. В настоящее время для пластики костных полостей применяют пластику мышечным лоскутом, на кровосдабжаемой ножке, костную пластику (с использованием аутогенной и консервированной костной ткани), хондропластику (с использованием консервированного хряща), реже осуществляют кожную пластику.
Используются различные биополимерные материалы: коллагеновая губка, импрегнированная антибиотиками, клеевые композиции с различными ингредиентами и биополимерные пломбы, содержащие антисептики. Все эти материалы имеют также в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.
Санация костных полостей после некрэктомии проводится методами активного длительного промывного дренирования и методом вакуумирования. Нередко эти методы используют одновременно: через приводящий дренаж промывают костную полость, отводящий дренаж присоединяют к отсосу. Для промывной санации, которая проводится в течение 7—15 сут, используются различные антисептические растворы: антибиотики, диоксидин, фурацилин, фурагин калия, риванол и др. Эффективность санации костной полости контролируется микробиологическими исследованиями.
После выполнения некрэктомии лечение направлено главным образом на подавление остаточной микрофлоры в области хирургического вмешательства, что обеспечивает хороший ближайший послеоперационный результат.
Эта цель достигается следующими лечебными мероприятиями: 1) антибиотикотерапией, 2) иммунотерапией, 3) местным проведением физиотерапевтических процедур: ультразвуковой терапии, электрофореза лекарственных веществ.
В послеоперационном периоде проводится инфузион-ная терапия: переливания крови, белковых кровезаменителей, электролитных растворов; коррекция обменных процессов; иммобилизация конечности, а затем лечебная физкультура для улучшения функции опорно-двигательного аппарата.