Приложение № 1
к Положению
Формы для заявочного пакета от органов местного самоуправления, осуществляющих управление в сфере образования, культуры, спорта, государственных областных образовательных организаций, иных организаций
Представление
органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере образования/ образовательной организации/ иной организации
на участника регионального этапа Всероссийского конкурса профессионального мастерства работников сферы дополнительного образования «Сердце отдаю детям»
____________________________________________________________________
(наименование муниципального образования/образовательной организации/ иной организации)
выдвигает на участие в региональном этапе Всероссийского конкурса профессионального мастерства работников сферы дополнительного образования «Сердце отдаю детям» в 2022 году
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в родительном падеже)
____________________________________________________________________
(занимаемая должность (наименование по трудовой книжке), место работы участника Конкурса)
Руководитель
(указать должность)
____________________________ / _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Анкета участника
регионального этапа Всероссийского конкурса профессионального мастерства работников сферы дополнительного образования «Сердце отдаю детям» в 2022 году
| 1. | Номинация | |
| 2. | Результат участия в муниципальном этапе конкурса «Сердце отдаю детям» | |
| 3. | Ф.И.О. (полностью) | |
| 5. | Дата и год рождения | |
| 6. | Наименование муниципального образования, населенного пункта | |
| 7. | Наименование образовательной организации в соответствии с Уставом | |
| 8. | Адрес официального сайта образовательной организации (иной организации) | |
| 9. | Должность | |
| 10. | Стаж работы в должности | |
| 11. | Общий трудовой стаж | |
| 12. | Номер мобильного телефона | |
| 13. | Электронный адрес | |
| 14. | Профессиональное образование: наименование учреждения высшего или среднего профессионального образования, год и дата окончания, специальность или направление подготовки, квалификация в соответствии с дипломом | |
| 15. | Профессиональная переподготовка (при наличии): наименование организации, выдавшей диплом, год окончания, направление переподготовки, количество часов в соответствии с дипломом о переподготовке | |
| 16. | Аттестация (наличие квалификационной категории) | |
| 17. | Сведения об ученой степени, ученом звании (при наличии) | |
| 18. | Сведения о персональных наградах, почетных званиях (при наличии) | |
| 19. | Наименование направленности и название дополнительной общеобразовательной программы | |
| 20. | Сведения о принадлежности к Общероссийскому Профсоюзу образования |
Полноту и достоверность сведений, представленных в анкете, подтверждаю
«___» _______________ 2022 ____________________________ / _________________________________
(подпись участника) (расшифровка подписи)
Согласие на обработку персональных данных
участника регионального этапа Всероссийского конкурса профессионального мастерства работников сферы дополнительного образования «Сердце отдаю детям» в 2022 году
Я,___________________________________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
паспорт ________________________________, выдан_______________________________________________
(серия, номер) (когда и кем выдан)
_____________________________________________________________________________________________,
зарегистрированный и проживающий по адресу: _____________________________________________________________________________________________,
(населенный пункт, улица, дом, кв.)
даю согласие на обработку моих персональных данных, т.е. совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также право на передачу такой информации третьим лицам, а также осуществление иных действий с моими персональными данными, предусмотренных законодательством Российской Федерации, оператору – Региональному модельному центру Мурманской области – Государственному автономному учреждению дополнительного образования Мурманской области «Мурманский областной центр дополнительного образования «Лапландия», расположенному по адресу: 183031, г. Мурманск, пр-кт Героев-североморцев, д. 2 (далее – Учреждение), в целях участия в конкурсных и иных мероприятиях, а также информационно-аналитического обеспечения мероприятий, информационного освещения мероприятий на информационных стендах, официальном сайте Учреждения, на официальных страницах Учреждения в социальных сетях, использования в статистических и аналитических отчётах по вопросам организации и качества образования.
Перечень персональных данных участника конкурсного и иного мероприятия, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, место работы, стаж работы, должность, дата рождения, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, адрес регистрации, номер мобильного телефона, адрес электронной почты, сведения о профессиональном образовании и переподготовке, сведения об аттестации, ученой степени (ученом звании), сведения о персональных наградах и знаках отличия, наименование конкурсного и иного мероприятия, итоговый результат конкурсного испытания.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных.
Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, мои данные: фамилия, имя, отчество, город проживания.
Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле.
Я согласен(а), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых и в соответствии с нормами Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ: ____________________
(личная подпись)
Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до его отзыва на основании письменного заявления участника конкурсного и иного мероприятия.
Я,_________________________________________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
Уведомлен(а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации.
«____»___________ 2022 _____________________
(личная подпись)