Осмотр через 6-12 нед. после родов

Приложение

к приказу Министерства

здравоохранения Республики Казахстан

от 7 апреля 2010 года № 239

Министерство здравоохранения Республики Казахстан

Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии

Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК

по акушерству и неонаталогии

Наблюдение за физиологической беременностью

2. Код МКБ:

Z32 - обследование и тесты для установления беременности:

Z32.0 - беременность (еще) не подтвержденная;

Z32.1 - беременность подтвержденная.

Z33 - состояние, свойственное беременности.

Z34 - наблюдение за течением нормальной беременности:

Z34.0 - наблюдение за течением нормальной первой беременности;

Z34.8 - наблюдение за течением другой нормальной беременности;

Z34.9 - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.

Z35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:

Z35.0 - наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;

Z35.1 - наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;

Z35.2 - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;

Z35.3 - наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;

Z35.4 - наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;

Z35.5 - наблюдение за старой первородящей;

Z35.6 - наблюдение за очень юной первородящей;

Z35.7 - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;

Z35.8 - наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;

Z35.9 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.

Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):

Z36.0 - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;

Z36.1 - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;

Z36.2 - другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;

Z36.3 - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;

Z36.4 - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;

Z36.5 - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;

Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;

Z36.9 - неуточнённый вид антенатального скрининга.

3. Определение: Физиологическая беременность - течение беременности без осложнений соответственно сроку гестации.

Цель этапа: Физиологическое течение беременности и рождение живого доношенного новорожденного.

4. Классификация: нет

5. Факторы риска: нет

6. Критерии диагностики: Физиологическое течение беременности соответственно сроку гестации.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

8. Тактика ведения:

Осмотр через 6-12 нед. после родов

Первый патронаж проводится акушеркой/медсестрой через 7-10 дней после выписки из роддома.

I посещение - (рекомендовано в сроке до 12 недель)
Беседа	- сбор анамнеза, выявление риска (см. приложение А); - выявление перенесенных инфекционных заболеваний (краснуха, гепатит) (см. Приложение Б); - рекомендовать школу подготовки к родам; - предоставлять информацию с возможностью обсуждать проблемы и задавать вопросы; предложить устную информацию, подкрепленную занятиями по подготовке к родам и печатной информацией, (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	- росто-весовые показатели (подсчитать индекс массы тела (ИМТ) (2а); ИМТ= вес (кг) / рост (м) в квадрате: ■ низкий ИМТ - <19,8 ■ нормальный - 19,9-26,0 ■ избыточный - 26,1-29,0 ■ ожирение - >29,0 ■ большего внимания заслуживают пациентки с ИМТ, отличным от нормального, особенно с низким и ожирением - измерение АД; - осмотр в зеркалах - оценка шейки матки (формы, длины); - внутреннее акушерское обследование;
Лабораторные исследования: Обязательные:	- рутинный осмотр молочных желез проводится для выявления онкопатологии; УЗИ в 10-14 недель беременности: для пренатальной диагностики, уточнения срока беременности, выявления многоплодной беременности. - общий анализ крови и мочи - группа крови и резус-фактор - при наличии бактерий в моче - посев средней порции мочи на культуру (приложение В) - исследование на половые инфекции только при клинических симптомах (см. Приложение В) - мазок на онкоцитологию (приложение) - ВИЧ (100% претестовое консультирование, при получении согласия - тестирование), (см. Приложение Г) - RW - биохимические генетические маркеры 9-11 недель беременности - HBsAg
Консультация специалистов	- терапевт/ВОП - другие специалисты - по показаниям
Лечебно-профилактические мероприятия:	- фолиевая кислота 0,4 мг ежедневно в течение первого триместра, при наличии в анамнезе рождения детей с ВПР ЦНС профилактическая доза составляет 4 мг фолиевой кислоты - калия йодид - 200 мг 1 таблетка в день в течение 3 месяцев - препараты железа с целью профилактики и лечения
II посещение - в сроке 16-20 недель
Беседа	- обзор, обсуждение и запись результатов всех пройденных скрининговых тестов; пересмотр запланированной модели ухода во время беременности и идентификация женщин, нуждающихся в допонительном уходе - выяснение симптомов осложнений данной беременности (кровотечение, подтекание околоплодных вод, шевеление плода, симптомы ИППП) - предоставление информации с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж) - рекомендация занятий по подготовке к родам
Обследование:	- измерение веса при исходно низком ИМТ - измерение АД - измерение высоты дна матки с 20 нед. (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д)
Лабораторное обследование:	- анализ мочи на белок - биохимические генетические маркеры (17-20 недель)
Инструментальное исследование:	- скрининговое УЗИ (20-21 нед.)
III посещение - в сроке 24-25 недель
Беседа	- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание околоплодных вод, шевеление плода, симптомы ИППП) - пересмотр плана ведения беременности и выявление нуждающихся в дополнительном обследовании и наблюдении - предоставление информации с возможностью обсуждения проблем, вопросов, «Тревожные признаки во время беременности» (см. пример Приложение Ж)
Обследование:	- измерение веса при исходно низком ИМТ - измерение АД - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму) (см. Приложение Д) - определение титра антител у резус-отрицательных женщин ■ при отсутствии титра рекомендовать введение анти-Д иммуноглобулина в сроке 28 недель, в последующем определение антител не проводится; ■ в случае, рождения новорожденного с резус-положительным фактором крови, повторить анти-Д иммуноглобулин в первые 72 часа после родов. (Если биологический отец ребенка имеет резус отрицательную кровь, данное исследование и введение иммуноглобулина не проводить)
Лабораторные обследования:	- Анализ мочи на белок
IV посещение - в сроке 30-32 недели
Беседа	- выявление осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание околоплодных вод, шевеление плода, симптомы ИППП) - пересмотр плана ведения беременности и выявление нуждающихся в дополнительном обследовании и наблюдении - предоставление информации с возможностью обсуждения проблем, вопросов «План родов» (см. Приложение Е)
Обследование:	- измерение веса при низком ИМТ; - измерение АД; - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму); - оформление дородового отпуска
Лабораторные исследования:	- RW, ВИЧ; - анализ мочи на белок; - уровень гемоглобина; - УЗИ в 30-34 недель (для выявления ЗВРП и ВПР с поздней манифестацией)
V посещение - в сроке 36 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание околоплодных вод, шевеление плода, симптомы ИППП); - пересмотр плана ведения беременности и выявление нуждающихся в дополнительном обследовании и наблюдении; - предоставление информации с возможностью обсуждения проблем, вопросов «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	- наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение веса при низком ИМТ; - измерение АД; - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму); - анализ мочи на белок
VI посещение - в сроке 38-40 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание околоплодных вод, шевеление плода, симптомы ИППП); - пересмотр плана ведения беременности и выявление нуждающихся в дополнительном обследовании и наблюдении; - предоставление информации с возможностью обсуждения проблем, вопросов «Грудное вскармливание. Послеродовая контрацепция»
Обследование:	- измерение АД; - наружное акушерское обследование (положение плода); - измерение высоты дна матки (нанести на гравидограмму); - анализ мочи на белок
VII посещение - в сроке 41 недель
Беседа	- выявление симптомов осложнений данной беременности (преэклампсия, кровотечение, подтекание околоплодных вод, шевеление плода, симптомы ИППП); - пересмотр плана ведения беременности и выявление нуждающихся в дополнительном обследовании и наблюдении; - предоставление информации с возможностью обсуждения проблем, вопросов; - госпитализация для решения даты сроков родоразрешения
Обследование:	- измерение АД; - анализ мочи на белок

Цели послеродового осмотра:

■ Определение существующих проблем при грудном вскармливании, необходимости использования средств контрацепции и выбора метода контрацепции.

■ Измерение АД.

■ При необходимости определения уровня гемоглобина в крови, СОЭ направить в поликлинику.

■ При наличии признаков инфекции следует направить к врачу акушер-гинекологу.

■ При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к врачу.

9. Перечень основных медикаментов:

1. Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже, таблетки, содержащие не менее 30 мг железа.

2. Калий иодид 100 мг, 200 мг табл.

10. Перечень дополнительных медикаментов: нет

11. Критерии эффективности лечения: нормально протекающая беременность и рождение живого доношенного плода.

12. Критерии перевода на следующий этап: осложнение беременности.

13. Список использованной литературы:

1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating

2. Centre for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for

4. Клинический протокол «Ведение нормальной беременности (беременности низкого риска, неосложненной беременности)», Проект «Мать и Дитя», Россия, 2007

5. Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care.

6. August 2005, 80 p.

7. 4. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка.. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. перевод с английского под редакцией Михайлова А.В., С-П. «Петрополис», 2003

8. 5. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. /

9. Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В И. Кулакова, P.M. Хаитова. - 2-е изд.,

10. испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 1248 с: ил.

11. WHO Euro. Essential Antenatal, Perinatal and Postpartum Care. Copenhagen, 2002

Приложение А

Ни о какой беременности нельзя сказать, что нет вероятности возникновения тех или иных осложнений. Всегда есть вероятность изменений процесса к худшему. Тем не менее, рассматривать беременность пессимистично не следует. К беременности всегда изначально надо относиться как к нормальной (физиологической), но медработникам следует быть бдительными в отношении признаков имеющейся или грозящей опасности. Таким образом, в настоящее время основными принципами перинатального ухода должны являться:

• внимательное отношение ко всем женщинам;

• индивидуальные протоколы ухода;

• переоценка состояния матери и плода во время каждого посещения.

Формализованная оценка степени перинатального риска, основанная на подсчете баллов (тем более суммирование этих баллов по триместрам) за определенные факторы риска не должна больше использоваться, так как слишком часто приводит к необоснованным вмешательствам, не изменяя при этом перинатальные исходы. Вместо этого предлагается перейти от помощи, ориентированной на риск, к помощи, ориентированной на проблему.

При наличии одного из состояний, беременная должна наблюдаться у врача акушера-гинеколога:

• наличие экстрагенитальной патологии (гипертензия, заболевания сердца или почек, психиатрические или гематологические нарушения, эпилепсия, диабет, аутоиммунные заболевания, рак, ВИЧ, заболевания печени, заболевание щитовидной железы);

• возраст 40 лет и старше или 18 лет и младше;

• ИМТ больше и равен 35 или меньше 18;

• кесарево сечение в анамнезе;

• тяжелая преэклампсия, HELLP или эклампсия;

• 3 или более выкидышей в анамнезе;

• преждевременные роды или прерывание беременности во втором триместре в анамнезе;

• кровотечения во II и III триместрах беременности в анамнезе;

• послеродовый психоз в анамнезе;

• послеродовое (гипо-, атоническое) кровотечение в анамнезе;

• неонатальная смерть или мертворождение в анамнезе;

• наличие ребенка с врожденной аномалией;

• наличие ребенка, рожденного с малым или большим для своего гестационного возраста весом (гипотрофия или гипертрофия плода);

• генетическое нарушение в семейном анамнезе.

Приложение Б

Краснуха

• заболевание не представляет опасности для матери;

• имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности;

• для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде;

• скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2а);

• случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшимися беременными не является показанием для прерывания беременности из-за безопасности для плода живой вакцины;

• женщины с подозрением развития инфекции краснухи должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных) женщин, но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют;

• если женщина не вакцинирована против краснухи, рекомендовать введение вакцины после родов.

Приложение В

Вагинальный кандидоз - инфекция, не влияющая на беременность.

• диагноз вагинального кандидоза ставится на основании микроскопии выделений из влагалища. Для подтверждения диагноза используется посев;

• скрининг на наличие вагинального кандидоза не рекомендуется;

• лечение инфекции можно проводить местным применением, бутоконазола, клотримазола, эконазола, терконазола, сертаконазола или нистатином. Однако, очень важно помнить, что воздействие препаратов, принятых матерью per os, на ребенка неизвестно;

• нет необходимости в госпитализации или изоляции женщин с вагинальным кандидозом от других женщин;

• профилактика для женщины: раннее выявление и местное лечение любых инфекций ротовой полости, пищевода и мочевого пузыря;

• новорожденный должен находиться на совместном пребывании со своей матерью, а также может вскармливаться грудным молоком.

Осмотр через 6-12 нед. после родов

Поиск по сайту