• риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета;
• риск вертикальной трансмиссии без проведения профилактики в развитых странах составляет 15-25%;
• 3-х этапная профилактика:
- химиопрофилактика во время беременности и родов;
- элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде <4 часов;
- отказ от грудного вскармливания снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%;
• исследования на ВИЧ необходимо предлагать всем беременным женщинам 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 30-32 недели беременности) (1а);
• учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ статусом;
• ведение беременных с положительным ВИЧ статусом осуществляется совместно с региональным СПИД-центром, который должен обеспечивать всех женщин бесплатными препаратами для химиопрофилактики;
• медицинские работники, наблюдающие за беременной женщиной, обязаны активно помогать формированию приверженности к лечению;
• часть пациенток с ВИЧ (+) статусом, относятся к группе социально дезадаптированных, поэтому им должно быть оказано повышенное внимание в вопросах возможного домашнего насилия, курения, алкоголизма, наркомании;
• пациентки-носители не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.
Хламидиоз
• наиболее распространенная ИППП в европейском регионе;
• увеличивает риск преждевременных родов, ВЗРП, неонатальной смертности;
• передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30-40% случаев;
• необходимо предоставить сведения о методах профилактики конъюнктивита во время родов - закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази в конъюнктивы новорожденного к концу первого часа после родов;
• скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств их эффективности и рентабельности (3а);
• «золотой стандарт» диагностики хламидиоза - проведение ПЦР;
• лечение неосложненной генитальной хламидиозной инфекции при беременности (амбулаторно):
- эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней или
- амоксицилином 500 мг три раза в день в течение 7 дней или
- азитромицин, клиндамицин, джозамицин (по схеме).
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ)
• ЦМВ остается наиболее важной причиной врожденных вирусных инфекций в популяции;
• риск передачи ЦМВ инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин);
• два возможных варианта течения ЦМВ инфекции среди новорожденных, инфицированных от матерей до рождения:
- генерализованная инфекция (10-15% инфицированных плодов) - от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. С поддерживающим лечением большинство новорожденных с ЦМВ заболеванием выживают. Несмотря на это от 80% до 90% из этих новорожденных имеют осложнения в первые годы жизни, которые могут включать потерю слуха, ухудшение зрения и разной степени задержку умственного развития;
- бессимптомная форма (90% всех инфицированных плодов) - в 5-10% случаев могут развиваться разной степени слуховые, умственные или координационные проблемы;
• риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 месяцев до оплодотворения не превышает 1%;
• рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности, практически, доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного способа лечения ЦМВ инфекции, трудностей диагностики инфицирования и поражения плода (2а);
• прерывание беременности до 22 недель возможно в крайне редких случаях при:
- подтвержденной первичной инфекции матери;
- позитивных результатах амниоцентеза;
- ультразвуковых данных (аномалии плода, задержка развития).
Токсоплазмоз
• распространенность в Казахстане, в основном, низкая, поэтому рутинный скрининг не предлагается (2а);
• путь передачи от матери к ребенку - трансплацентарный, может вызвать внутриутробную гибель, ВЗРП, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту;
• риск передачи в основном связан с первичной инфекцией;
• риск инфекции плода зависит от гестационного срока:
- самый низкий (10-25%), когда мать инфицируется в первом триместре - тяжелые поражения наблюдаются до 14% случаев;
- самый высокий (60-90%), когда мать инфицируется в третьем триместре - тяжелые поражения практически не встречаются;
• лечение - Спирамицин, Пириметамин (не рекомендуется до 18-ой недели беременности), при этом отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений плода;
• при первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике заражения токсоплазмозом (и других инфекций, передающихся с пищей):
- не есть сырое и непрожаренное мясо;
- тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой;
- мыть руки и кухонные поверхности, посуду, после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птицей;
- одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки;
- если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек, если нет помощника, всегда делать это в перчатках;
- не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам сырое или недостаточно обработанное мясо;
• пациентки, перенесшие токсоплазмоз не представляют опасности для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах.
Генитальный герпес
• распространенность носительства в Казахстане в большинстве регионов высокая;
• скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2а);
• поражение плода варьирует в широких пределах - от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях - поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы;
• риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2-х недель) (риск до 30-50%) - необходимо предложить родоразрешение путем КС;
• при рецидивах инфекции риск очень низкий (<1-3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути;
• герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин.
Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком, и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется.
Сифилис
• распространенность в популяции значительно варьирует в различных регионах, но остается относительно высокой;
• скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2а);
• больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других ИППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование;
• лечение - пенициллин, может быть проведено амбулаторно;
• женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет собой риск для своего ребенка;
• консультирование, лечение и контроль - у венеролога.
Туберкулез
• всем беременным с высоким риском туберкулеза показан скрининг путем проведения пробы Манту;
• всем беременным с подозрением на туберкулез проводить рентгенографию грудной клетки независимо от срока беременности;
• при заражении в неонатальный период - высокий риск смертности;
• активная форма туберкулеза - показание к лечению (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутал). Эти препараты показаны для беременных женщин, плода и новорожденного;
• стрептомицин, этионамид и протионамид должны быть исключены из-за своей опасности;
• необходимо информировать будущую мать о ведении послеродового периода:
- изоляция ребенка при активной форме туберкулеза;
- грудное вскармливание возможно, применение всех противотуберкулезных препаратов в период грудного вскармливания не представляет опасности;
- необходимо продолжение полного курса лечения матери;
- ребенок должен будет получить профилактическое лечение;
• необходимо иметь информацию о жилищных условиях проживания будущего ребенка, наличия проживающих в одной квартире или доме людей с активной формой туберкулеза для своевременных мер при выписке новорожденного из родильного отделения.
Приложение Г