Введение
Болевой синдром, обусловленный богатой смешанной иннервацией челюстно-лицевой области, является постоянным спутником большинства стоматологических заболеваний, что часто затрудняет работу врача. Сегодня обезболивание стало неотъемлемой частью стоматологического лечения, защищающее пациента от страха, ожидания боли, психоэмоционального переживания, перенапряжения, а также позволяющее предотвратить развитие дентофобии и способствующее своевременному обращению пациента за врачебной помощью.
Оказание современной амбулаторной стоматологической помощи детям невозможно без обезболивания, которое создает комфортные условия для пациента и врача-стоматолога, увеличиваются качество и объем выполняемого стоматологического вмешательства, что создает возможность санации полости рта в одно посещение. Как вид обезболивания, так и особенности стоматологического вмешательства, взаимно влияют друг на друга, и эти влияния необходимо учитывать. Анестезиологическое пособие должно быть безопасным для ребенка и безвредным для обслуживающего персонала, соответствующим образом подготовленного, четко ориентированного в возрастных особенностях детского организма и специфике взаимодействия организма ребенка и анестезиологических средств в каждом конкретном случае. Стоматологическое вмешательство, проводимое в условиях современного обезболивания, должно быть хорошо спланированным, быстро и качественно выполняемым. [1]
Местная анестезия является ведущим методом обезболивания в детской стоматологии. За последние годы его возможности расширились. В арсенале практикующего врача появилось большое количество аппликационных местноанестезирующих препаратов, существующих в разных лекарственных формах: мазях, гелях, имеющих как самостоятельное применение, так и облегчающих проведение инъекционной анестезии. Часть данных препаратов создана специально для детского применения, содержит специальные вкусовые добавки, делающие их приятными для ребенка. Внедрена карпульная технология местной анестезии, делающая ее проведение более комфортной и безопасной для пациента. [8]
Цель данной работы: изучить виды местной анестезии и методы ее проведения в стоматологии детского возраста
Задачи:
1. Провести обзор местных анестетиков, применяемых в стоматологии детского возраста
2. Провести обзор методов проведения местной анестезии
3. Выявить преимущества и недостатки каждого метода
Глава 1. Психофизиологические особенности детского возраста.
Психофункциональные особенности центральной нервной системы детей различного возраста, прежде всего, зависят от степени развития коры головного мозга. Реакция страха, напряженность возникают у пациентов младшего возраста чаще, чем у детей старшего возраста.
Деятельность головного мозга у детей отличается быстротой, широкой иррадиацией процессов возбуждения и торможения. Этим в большей степени и объясняется тот факт, что у детей гораздо легче и быстрее генерализуются эмоциональные реакции. Отсюда становится ясно, почему у детей (особенно дошкольного возраста) страх может возникнуть при ситуациях весьма отдаленных от первопричины посещения стоматолога.
Для детей характерны быстрота формирования ориентировочных условно-рефлекторных связей (рефлексов) и выраженная лабильность нервных процессов, т. е. быстрый переход отрицательных реакций в положительные и наоборот (плач и слезы сменяются улыбкой при переключении внимания на игрушку и т. п.). Эмоции ребенка характеризуются живостью, гибкостью, разнообразием и руководят его поведением.
Ряд исследователей подчеркивают необходимость совершенно иных психологических подходов для коррекции эмоционального напряжения, стресса и болевых ощущений у девочек и мальчиков. По их мнению, невозможность мобилизации волевых усилий, низкий уровень мотивации к спокойному поведению, повышение реактивной тревожности и снижение уровня болевой чувствительности более свойственны девочкам
Другие исследователи считают, что не существует значимых различий в психоэмоциональном состоянии детей различного пола перед предстоящим визитом к стоматологу акцентируют внимание на том, что местная анестезия является достаточно сильным стрессовым фактором не только для ребенка, но и для врача, т. к. требует особых навыков из-за анатомических и психофизиологических особенностей пациентов-детей.
Таксономический комитет Международной ассоциации по изучению боли определил боль как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или потенциальным повреждением тканей». Это определение важно утверждением того факта, что боль никогда не является только физическим ощущением, но, безусловно, всегда бывает событием психогенным. При этом допускается также возможное отличие боли при негативном результате физических наблюдений и исследований. [12]
В. Ф. Выгорко на основании осмотра детей и выявления экспрессивных признаков поведения (мимики, пантомимики, двигательной и речевой активности), а также анкетирования родителей, определяет личностные особенности поведения ребенка, типы акцентуации его характера.
Для детей 4–7 лет он выделяет позитивную, сомнительную и негативную поведенческую реакции. Степень психоэмоционального напряжения рекомендуют определять по данным частоты пульса, дыхания, артериального давления, индексу Kedro (соотношение диастолического артериального давления и частоты пульса), уровню глюкозы в крови. Автор выявил, что адекватное поведение наблюдается только у детей 5–6 лет, которые впервые пришли к стоматологу и еще не имеют негативного опыта, связанного с болевыми и стрессорными факторами. Эти дети проявляли интерес к проводимому обследованию, сидели в кресле непринужденно. Таких детей около 10 %.
Сомнительный прогноз. У детей, в основном, 4–6 лет, которые повторно находились на приеме у стоматолога, но ранее не испытывали болезненных ощущений, хотя наслышаны о возможности таковых от родителей или других детей, может отмечаться полная неразговорчивость либо повышенная речевая активность. В кресле они сидят напряженно, с подозрением оценивая действия врача. Среди пациентов дошкольного возраста таких чуть больше 40 %.
Неблагоприятный прогноз. Уже внешний вид врача и медицинского кабинета у детей 4–7 лет ассоциируется с отрицательными эмоциями (прививки, невкусные лекарства и др.), даже если маленькие пациенты приходят к стоматологу впервые. У таких детей помимо напряженного поведения отмечается повышенная двигательная активность: нежелание входить в кабинет, садиться в кресло и достаточно часто наблюдается полный отказ даже от осмотра.
Е. Г. Киселёва и А. А. Васянина на основании наблюдения за детьми школьного возраста во время лечения зубов подразделяют поведение маленьких пациентов с учетом вербальных, эмоциональных и двигательных реакций на позитивное, переходное (нейтральное), негативное (легкие, средние, сильные признаки) и неконтролируемое негативное — категорический отказ от лечения.
Позитивное поведение. Поведение большинства школьников на стоматологическом приеме бывает контактным, однако позитивная форма во время лечения зубов встречается только в 11 % случаев. Дети с позитивным поведением настроены на эффективное лечение, доверяют врачу, не имеют признаков беспокойства, интересуются ситуацией, некоторые из них улыбаются. После усаживания в кресло дети с позитивным отношением к лечению могут сразу же открыть рот. На вопрос: «Будем лечить зубы?» всегда дают положительный ответ, иногда искренне удивляются этому вопросу.
Переходное поведение. Поведение некоторых детей может быть пограничным. Дети с переходным поведением могут хорошо контролировать свои эмоции, и невнимательный врач может не увидеть проблему. Когда такие дети говорят, можно заметить дрожание их голоса. Они заметно потеют, особенно ладони и лоб. На лице может быть легкая гримаса неудовольствия. Во время препарирования они крепко сжимают руки и держатся за ручку кресла. Некоторые могут тихонько двигаться. Поведение таких детей врачи оценивают как хорошее и редко отделяют его от позитивного поведения, считая детей вполне контактными. [18]
Легкие признаки негативного поведения. Дети с легкими признаками негативного поведения могут контролировать свои эмоции. Эти дети часто задают уточняющие вопросы типа: «Что сегодня будем лечить?», «С уколом или нет?», «Какой зуб будем лечить?», «Сколько раз будем сверлить?». Они могут начать рассказывать про лечение друзей, про их ощущения. На вопрос врача: «Будем лечить зубы?» часто отвечают утвердительно или задают встречные вопросы. Во время лечения зубов дети выполняют все команды врача, но во время препарирования у них на лице читается гримаса неудовольствия. Стопы при препарировании зубов могут совершать движения, могут быть резкие повороты туловища в противоположную от врача сторону. Это самый распространенный тип контактного поведения. Врачи обычно рассматривают такое поведение как хорошее, а детей считают контактными. Средние признаки негативного поведения. К признакам беспокойства, сопровождающим негативное поведение средней степени, относятся тревожные вопросы, хныканье, подъем рук ко рту, плач без слез, крики во время лечения и вынужденные остановки в препарировании для необходимости коррекции поведения. Такое поведение мешает работе врача, но, несмотря на это, работа может быть осуществлена в полном объеме. Объем выполненной работы зависит от терпения врача.
Робкое, застенчивое поведение является мягким вариантом негативного отношения к лечению. Застенчивые дети могут прятаться за спиной у родителей, долго топтаться в дверях, медленно идти к креслу, садиться в него после дополнительного приглашения. Если с такими детьми вести себя авторитарно, их поведение может полностью выйти из-под контроля.
Застенчивые дети могут оказывать физическое сопротивление при попытках разлучить их с родителями. Некоторые дети выполняют указания врача с замедлением или высказывают сомнение в необходимости их выполнения. Они могут хныкать, но без истерик. Они могут плакать, но без слез. Процесс лечения таких детей надо проводить очень нежно и неторопливо. Робкие дети очень тревожны. Они могут не слышать команд врача, их надо терпеливо повторять.
Плаксивое поведение является проявлением негативного отношения к лечению. «Плаксы» относятся к контактным детям. Плачущие дети разрешают стоматологу осуществлять все манипуляции, но плачут в течение всего лечения, несмотря на все попытки их успокоить. Они часто жалуются на боль. Лечение часто прерывается, плач постоянный, фактически негромкий. Слезы появляются редко. Такие дети могут довести до «белого каления». Их поведение может стать источником гнева тех, кто участвует в лечении. В таких случаях надо проявлять все свое терпение. Поведение детей оценивается как плохое, дети считаются малоконтактными.
Сильные признаки негативного поведения. К признакам негативного поведения сильной степени выраженности относятся повышенная моторная, защитная активность рук, ног, поворот головы, а также плач, слезы и негативные заявления: «Я не хочу», «Я не буду» или «Я не должен» — отказы открыть рот для осмотра и лечения — это открыто неповинующееся поведение. Открыто неповинующееся поведение встречается у детей всех возрастов, но более типично для детей младшего возраста. Дети с таким поведением воспринимаются как негативные, упрямые, испорченные. Врач должен оценить такое поведение и не пугаться его.
На вопрос: «Будем лечить зубы?» пациенты могут ответить твердо: "Нет», «Не сегодня», «У меня ничего не болит», «Лучше удалить». На вопрос: «Зачем надо лечить зубы?» часто можно получить ответ: «Не знаю». Если такого ребенка удается «победить», то он может стать контактным пациентом. Непокорность может встречаться среди детей старшего возраста и даже в юношеском возрасте. Она может быть пассивной: пациент отказывается говорить и открывать рот, после того как резко падает в кресло. Его невозможно вовлечь в диалог, вместо открывания рта он упрямо стискивает зубы. Это демонстративный отказ от лечения, который можно прогнозировать при замедленном подходе, посадке в кресло, отказе отвечать на вопросы врача и открывать рот для осмотра зубов. Дети, которые категорически отказываются от лечения (3–6 % наблюдений), считаются неконтактными.
Неконтролируемое негативное поведение. Неконтактные дети — это дети, не способные к сотрудничеству. К ним относятся очень маленькие дети (до трех лет), с которыми бывает трудно установить взаимоотношения, а также пациенты с замедленным развитием, которые находятся на стадии начального контакта. К детям, не способным к сотрудничеству, относятся и дети со специфическими состояниями психики (с психическими заболеваниями, ДЦП, энцефалопатиями и др., препятствующими общению в процессе стоматологического лечения).
У потенциально контактных детей такое поведение имеет характер «вспышки» и чаще наблюдается у детей в возрасте 3–6 лет. Панический страх выражается в психофизическом возбуждении, слезах, громком плаче, размахивании руками и ногами. Такое поведение может начаться до входа в клинику или перед входом в кабинет. Эти незрелые, неконтролируемые действия не согласуются с представлениями детей о нужном, достойном поведении.
Таким образом, начиная с первого посещения ребенком стоматолога, надо наладить с пациентом контакт, учитывая возрастные особенности его психики, выявить наличие у него психологического напряжения и страха. Даже слабые их проявления требуют коррекции. [3, 16]