Местное обезболивание является ведущим методом обезболивания, применяемым на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Выбор метода местного обезболивания при лечении и удалении зубов, операциях вне и внутри полости рта обусловлен не только характером специфической патологии, но и особенностями психоэмоционального состояния и возрастом ребенка.
Методы местного обезболивания:
• аппликационный;
• инъекционный (инфильтрационная и проводниковая анестезия);
• безыгольный (струйный).
Всем видам инъекционной анестезии должно предшествовать поверхностное аппликационное обезболивание. Это технически наиболее простой способ местной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее вещество. Для этого используют лекарственные формы анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концентрации без вазоконстрикторов. За счет высокой концентрации местные анестетики быстро проникают через поверхность слизистой оболочки на глубину до нескольких миллиметров и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон.
Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Поэтому техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в том, что аппликационный анестетик точечно наносится в этом месте на 2—3 мин, после чего его следует тщательно удалить.
Показания к аппликационной анестезии:
1) обезболивание предполагаемого места вкола иглы;
2) удаление молочных и постоянных зубов III степени подвижности;
3) вскрытие подслизистых абсцессов;
4) удаление зубного камня;
5) для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта, гингивитах.
Инфильтрационная и проводниковая анестезия показана при любом стоматологическом вмешательстве. Это наиболее частый вариант местного обезболивания в стоматологии. Удаление и лечение молочных и постоянных зубов у детей на верхней челюсти успешно проводится только под инфильтрационной анестезией. [10]
При операциях на мягких тканях лица используют прямое инфильтрационное обезболивание, а при лечении или удалении зуба, вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей — непрямое (раствор анестетика из созданного депо диффундирует в близлежащие ткани).
Техника проведения. Раствор анестетика вводят в переходную складку преддверия рта, где имеется подслизистый слой. На верхней челюсти раствор вводят несколько выше проекции верхушек корней, а на нижней челюсти — несколько ниже. Перед анестезией проводят антисептическую обработку полости рта (полоскание слабыми растворами таких антисептиков, как раствор перманганата калия, фурацилина, хлоргексидина и др.). Место вкола обезболивают аппликационными анестетиками. Убедившись в хорошей фиксации инъекционной иглы на канюле шприца, шпателем или стоматологическим зеркалом отодвигают мягкие ткани щеки или губы. Шприц держат тремя пальцами (I, II, III) правой руки в виде писчего пера так, чтобы I палец свободно доставал до дистального конца поршня. Иглу вводят под углом 40—45° к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки. Скос иглы должен быть обращен к кости. Затем I палец перемещают на поршень, при этом шприц удерживают двумя пальцами (II и III). Анестетик вводят медленно, так как при быстром введении его происходит расслаивание тканей и повреждение мелких нервных стволов, что может вызвать болевые ощущения. При необходимости продвинуть иглу в глубь тканей или вдоль альвеолярного отростка (для обезболивания нескольких стоящих рядом зубов) создается депо анестетика на пути продвижения иглы. Этим достигается безболезненность продвижения иглы и предотвращается возможность травмы поверхностных сосудов. У детей инфильтрационную анестезию лучше проводить после предварительной аппликационной анестезии места вкола. [3]
Проводниковыми называют такие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подводят к нервному волокну и осуществляют его блокаду, вызывая обезболивание определенной области, иннервируемой этим нервом. При анестезии должна быть проведена аспирационная проба в 2 приема. Вводить анестетик рекомендуется медленно, наблюдая за пациентом. До начала манипуляций надо подождать минимум 3 мин.
Проводниковую анестезию на верхней челюсти у детей для удаления зубов практически не применяют, так как кортикальная пластинка на верхней челюсти в детском возрасте очень тонкая, благодаря чему анестетик легко диффундирует через нее, чем обеспечивается хороший анестезирующий эффект. Наиболее часто проводниковую анестезию при удалении зубов используют для обезболивания моляров (временных и постоянных) и премоляров на нижней челюсти. Существуют анатомические отличия в размере и пропорции костей челюстно-лицевой области у детей, в частности, нижней челюсти, что нужно учитывать при проведении проводниковой анестезии.
При проведении мандибулярной анестезии есть важные ориентиры — расположение костного язычка и нижнечелюстного отверстия на медиальной поверхности нижней челюсти. Особенностью постановки проводниковой анестезии у ребенка является то, что не требуется точного подведения конца инъекционной иглы к отверстию, из которого выходит сосудисто-нервный пучок, так как обилие клетчатки в крыловидно-нижнечелюстном пространстве обеспечивает хорошую диффузию анестезирующего раствора к нервным стволам. [11]
Расположение нижнечелюстного отверстия у детей меняется в зависимости от возраста:
· От 9 мес. до 1,5 лет - на 5 мм ниже вершины альвеолярного отростка;
· В 3,5-4 года - на 1 мм ниже жевательной поверхности зубов;
· В 6-9 лет - на 6 мм выше жевательной поверхности зубов;
· К 12 годам, в связи с преобладающим увеличением размеров альвеолярного отростка, нижнечелюстное отверстие спускается к 3 мм выше жевательной поверхности нижних моляров. Диаметр отверстия увеличивается от 3,3 мм-4,5 мм.
Обобщая изложенное, можно заключить, что у детей до 5 лет зона инъекции находится чуть ниже жевательной поверхности зубов.
Ветвь нижней челюсти у детей 3-5 лет вдвое уже, чем у взрослого, объем крылочелюстного пространства меньше - поэтому детям обезболивание проводят короткой иглой (длиной 25 мм). У детей дошкольного возраста игла проникает в мягкие ткани на 10-15 мм (у взрослых на 15-25 мм). Для обезболивания нижнеальвеолярного нерва детям достаточно 0,5-1мл. анестетика (взрослым 1,5-1,8 мл). [13]
Проводниковую нижнечелюстную внутриротовую анестезию у детей младшего возраста проводить довольно сложно: трудно добиться полного открывания рта, при инъекции часто возникает тошнота. Обезболивание в области нижнечелюстного отверстия очень неприятное для детей, ибо сама инъекция и введение анестетика довольно болезненны. Правильное введение иглы тяжело осуществить у неспокойных детей, ребенок вдруг закрывает рот тогда, когда там находится шприц с иглой, что может вызвать травму, перелом иглы и др. Поэтому лучше мандибулярную анестезию не проводить детям в возрасте до 10 лет. Дети при проведении нижнечелюстной анестезии могут нанести травму и себе и врачу (укушенные раны рук и пр.). После обезболивания дети не должны принимать пищу и травмировать пальцами обезболенный участок — при случайном закусывании возможно возникновение язв на губе и языке. [20]