Аннотация
Продолжительность занятия- 4 академических часа. Начало занятий в 9.00, окончание 12.45. В течение каждого часа проводится перерыв длительностью 15 мин.
По согласованию студентов и преподавателя и в зависимости от условий занятия перерывы могут быть совмещены.
Форма на занятии: халат, колпак, маска, сменная обувь. Студент должен иметь рабочую тетрадь, фонендоскоп, сантиметровую ленту.
Место проведения – клинические базы кафедры: детская больница, консультативно-диагностический центр, детская поликлиника.
Оснащение занятия
1. Cантиметровая лента
2. Калипер
3. Нормативные таблицы ВОЗ по физическому развитию детей
1. Цель занятия:
1. Познакомить с анатомо-физиологическими особенностями органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей в различные возрастные периоды жизни
2. Изучить методику объективного обследования пищеварительной системы у детей;
3. Познакомить с лабораторными и инструментальными методами исследования сердечно-сосудистой системы, применяемыми в педиатрической практике.
2. В результате изучения темы студент должен:
Знать:
- анатомо-физиологические и возрастные особенности ЖКТ у детей, предрасполагающие к формированию пограничных состояний и патологии;
- основные нормативные возрасто-половые показатели функции ЖКТ;
- основные методы клинического и функционального исследования ЖКТ (копрограмма, дыхательные тесты, УЗИ, ЭГДС), применяемые в педиатрической практике;
- Уметь:
- комплексно оценивать состояние ЖКТ детей на основании данных анамнеза, жалоб, объективного обследования и дополнительных методов обследования.
Владеть:
методами непосредственного обследования пищеварительной системы детей и подростков с учетом их возраста и пола
3. Аннотация темы
к практическому занятию «Анатомо-физиологические особенности и методика обследования ЖКТ у детей»
План и структура занятия
| Название этапа | Краткое содержание и цель этапа | Продолжительность этапа |
| 1. Организация занятия | Формулировка темы и определение цели занятия. Проверка присутствующих. Мобилизация внимания | 5мин. |
| 2. Исходный программированный контроль по теме | 15 мин. | |
| 3. Демонстрация методики объективного обследования ЖКТ | 30 мин. | |
| 4. Самостоятельная работа студентов | Сбор жалоб и анамнеза у детей школьного возраста. Общая оценка состояния и физического развития курируемого ребенка. Осмотр кожи и слизистых оболочек, измерение веса и роста ребенка. Осмотр области живота, перкуторное определение размеров печени, пальпация живота (поверхностная и глубокая), пальпация печени и селезенки, сигмовидной, слепой кишки. Проверка пузырных симптомов и точек болезненности поджелудочной железы и желчного пузыря, проверка аппендикулярных симптомов. Аускультация живота, оценка перестальтики. Итоговая письменная оценка результатов обследования ребенка с изложением краткого анамнеза, оценкой физического развития и данных обследования ЖКТ. | 45 мин. |
| 5.Контроль практических навыков студентов по теме занятия | Групповой разбор 1 -2 больных с целью контроля практических навыков, демонстрации на конкретных больных пройденного материала. Для группового разбора подбираются 1-2 ребенка разного возраста. Кураторы докладывают жалобы и анамнез, физикальные данные больного, группой дается предварительное заключение. | 45мин. |
| 6.Самостоятельнаяработа студентов | Знакомство методами обследования органов пищеварительной системы у детей (УЗИ, ЭГДС) | 25 мин. |
| 7. Контроль практических навыков студентов по теме занятия | Оценка решенных задач | 10 мин. |
| 8.Подведение итогов занятия | Итоговая оценка каждого студента по результатам занятия. | 5 мин. |
Внутриутробное формирование ЖКТ
Бластогенез — это период от зачатия до 28-го дня гестации. В этот промежуток времени устанавливается билатеральная симметрия, дорсовентральная ориентация, происходит формирование переднезадней оси эмбриона и
в дальнейшем, в результате гаструляции, процесса морфогенетических изменений, сопровождающихся размножением, ростом, направленным перемещением и дифференцировкой клеток. Эмбриональный диск становится
3-слойным и дает начало трем зародышевым слоям: эктодерме, мезодерме и
энтодерме.
Различные составляющие ЖКТ млекопитающих формируются из всех
перечисленных слоев: эпителиальная выстилка из энтодермы, мышечные
элементы из мезодермы, а нейроны кишечной нервной системы — из эктодермы.
Одновременно на 3–4-й неделях развития проходит цефалокаудальное
и латеральное складкообразование (сворачивание), что объединяет энто-,
мезо- и эктодермальные слои с соответствующими слоями на противоположной стороне диска, в результате чего формируется кишечная трубка. На
этом этапе примитивную кишку можно разделить на три основных сегмента:
краниально расположенную переднюю кишку; среднюю кишку, открывающуюся в желточный мешок посредством желточного протока, и заднюю
кишку. В последующем каждый из указанных сегментов дает начало специализированным отделам ЖКТ, а также их производным: легким, печени и
поджелудочной железе (ПЖ). Кровоснабжение примитивной кишки осуществляется за счет артерий желточного мешка.
Производные передней кишки:
• полость рта;
• пищевод;
• желудок;
• проксимальная часть двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Производные средней кишки:
• дистальная часть ДПК;
• тощая кишка;
• подвздошная кишка;
• слепая кишка;
• червеобразный отросток;
• восходящий отдел толстой кишки;
• 2/3 правого отдела поперечно-ободочной кишки.
Производные задней кишки:
• 1/3 левого отдела поперечно-ободочной кишки;
• нисходящий отдел толстой кишки;
• сигмовидная кишка;
• прямая кишка;
• клоакальная мембрана
Органогенез — период внутриутробного развития с 29-го по 56-й день
(с 5-й по 8-ю неделю), в течение которого происходят дальнейшее формирование и дифференцировка отделов ЖКТ, возникших на этапе бластогенеза
(Huff D., 2015). Абдоминальная часть передней кишки подразделяется на
пищевод, желудок и проксимальный отдел ДПК. Печеночный дивертикул
возникает из проксимальной части ДПК, его краниальная порция выпячивается в поперечную перегородку (transverse septum) — предшественник
диафрагмы, с последующим формированием ткани печени из окружающей
мезодермы, а каудальная часть печеночного дивертикула дает начало желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам. Дорсальные и вентральные панкреатические зачатки так же возникают из проксимального отдела. Формирование печени - 1. Энтодермальный слой передней кишки формирует выпячивание (печеночный дивертикул) в окружающую мезодерму поперечной перегородки.
2. Тяжи гепатобластов (hepatic cords) из печеночного дивертикула прорастают в мезодерму поперечной перегородки 3. Организация гепатобластов вокруг вен желточного мешка и пупочных вен с последующим формированием печеночных синусоидов (hepatic sinusoids). 4. Выпячивание печени в брюшную полость, что приводит к растяжению поперечной перегородки и формированию вентральной брыжейки, включающей серповидную связку и малый сальник. 5. В состав серповидной связки входит венозный проток, который регрессирует после рождения и формирует ligamentum teres. 6. Малый сальник можно разделить на печеночно-желудочную связку (hepatogastric ligament) и печеночно-дуоденальную связку (hepatoduodenal ligament). Печеночно-дуоденальная связка содержит желчный проток, воротную вену и печеночную артерию. Желчный пузырь и желчные протоки
1. Желчный проток формируется в результате выпячивания боковой стенки соединения между печеночным дивертикулом и передней кишкой. 2. Вырост (выпячивание) из желчного протока дает начало зачатку желчного пузыря и пузырному протоку. Поджелудочная железа 1. Вентральный и дорзальный панкреатические зачатки являются выпячиваниями энтодермы передней кишки. 2. Внутри обоих панкреатических зачатков формируются энтодермальные канальцы, окруженные мезодермой, которые при делении формируют ацинарные клетки и протоки (exocrine pancreas). 3. Изолированная группа энтодермальных клеток отпочковывается от канальцев и накапливается в пределах мезодермы, формируя панкреатические островки Langerhans (pancreatic islets).
4. Вследствие ротации ДПК на 90° вентральный зачаток разворачивается кзади и сливается с дорзальным панкреатическим зачатком, формируя целостную ПЖ. 5. Вентральный панкреатический зачаток формирует крючковидный отросток и часть головки ПЖ. 6. Дорзальный зачаток формирует оставшуюся часть головки, тела и
хвост ПЖ. 7. Панкреатический проток образуется вследствие слияния дистальных 2/3 дорзального панкреатического протока (1/3 — регрессирует) и вентрального панкреатического протока. Желудок
Формирование желудка начинается с 4-й недели гестации, когда определяется незначительное веретенообразное расширение каудальной части передней кишки (первичный или примордиальный желудок). Рост и расширение желудка происходят в вентродорзальном направлении. Задняя часть желудка растет быстрее, чем вентральная. Эта зона быстрого роста обозначает большую кривизну желудка. Последующая ротация желудка на 90° по часовой стрелке (краниокаудальная ось) на 7-й неделе, сопровождаемая фиксацией второй части ДПК к дорзальной стенке эмбриона, приводит к формированию малого сальника. Однако затем происходит вращение вокруг переднезадней оси так, что привратник и начальная часть ДПК перемещаются вправо и вверх, а кардиальная часть — влево и вниз. Данные антенатального ультразвукового контроля показали, что желудок продолжает свой рост в линейном направлении с 13-й по 39-ю неделю гестации. Двенадцатиперстная кишка
Проксимальная часть ДПК развивается из каудального отдела передней кишки, а дистальная часть ДПК образуется из краниальной части средней кишки. Слияние проксимального и дистального отделов ДПК находится сразу ниже устья общего желчного протока (Dudek R., 2014). В течение 2-го месяца внутриутробного развития просвет ДПК облитерируется в результате пролиферации клеток, происходящих из ее стенки. Однако вскоре после этого возникает реканализация данного органа. Нарушение процесса восстановления просвета верхней порции ДПК может привести к ее атрезии Существует мнение о том, что реорганизация энтодермального эпителия
вследствие удлинения кишечной трубки, а не эпителиальная пролиферация, как прежде считалось, является причиной временной окклюзии просвета кишки к концу 6-й недели гестации (Matsumoto A., 2002). Нарушение этапа реканализации может приводить к стенозам и различным формам удвоения ЖКТ. Средняя кишка
У эмбриона, имеющего длину около 5 мм, средняя кишка подвешивается на короткой брыжейке, исходящей из задней стенки брюшной полости, и соединяется с желточным мешком через желточный стебель или омфаломезентериальный проток (vitelline duct). У 2–4% детей впоследствии этот проток персистирует и формирует различные варианты заболеваний: ДМ, энтерокисту, пупочную кишечную фистулу.Развитие средней кишки характеризуется быстрой элонгацией кишечной трубки и брыжейки в результате образования первичной кишечной петли. На вершине эта петля имеет сообщение с желточным мешком через желточный проток. Из краниальной части кишечной петли развиваются дистальная часть ДПК, тощая кишка и проксимальная порция подвздошной кишки. Каудальная часть дает начало дистальной порции подвздошной кишки, слепой кишке, восходящей кишке и проксимальным 2/3 поперечно-ободочной кишки. Атрезии и стенозы кишечника могут наблюдаться вдоль всей кишечной трубки. Но если причиной атрезии верхней части ДПК (передняя кишка) является нарушение процесса реканализации ее просвета, то источником атрезий сегментов, происходящих из средней кишки, становится «сосудистая катастрофа», которая возникает в результате нарушения мезентериального кровотока, приводя к формированию некроза и последующего дефекта кишечной трубки. «Сосудистая катастрофа» в период внутриутробного развития может быть вызвана артериальным тромбозом, обусловленным заворотом, инвагинацией, ущемлением петель кишки и прочими процессами.
Последующее развитие и рост средней кишки включают в себя ее ротацию против часовой стрелки на 270°. J. Frazer и R. Robbins (1915) первыми описали ротацию и фиксацию кишечника, подразделяя этот процесс на
три стадии. Первая стадия — период выпячивания средней кишки, проис ходящая с 5-й по 10-ю неделю; вторая стадия — возвращение средней кишки в брюшную полость в срок 10–11 нед и третья стадия — фиксация кишки, заканчивающаяся в ранние сроки после рождения. Большинство исследователей используют эти стадии и этапы, составляющие 90° ротации, в описании эмбриологии кишечной трубки. Средняя кишка посредством желточного протока и верхней брыжеечной артерии (ВБА) делится на краниальный отдел — преартериальный, и каудальный — постартериальный отдел. Краниальный отдел средней кишки формирует дистальную часть ДПК, тощую кишку и проксимальный отдел подвздошной кишки. Каудальный формирует дистальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток, восходящую кишку и 2/3 поперечно-ободочной кишки. Удлинение и рост средней кишки происходят непропорционально росту эмбриона (Strouse P., 2004; Melvin S., 2012). На 6-й неделе гестации возникает выпячивание средней кишки в стебель желточного мешка. На этом этапе происходит ротация кишки на 90° против часовой стрелки, вокруг ВБА.
Периоды вращения
1й период. На 5-й неделе гестации первичная кишка ориентирована в сагиттальной плоскости на брыжейке — начало I периода вращения.
С 8-й недели петля средней кишки, находящаяся в пупочном канатике, поворачивается на 90° против часовой стрелки, переходя из сагиттальной в горизонтальную плоскость
2й период. Начинается на 10-й неделе внутриутробного периода
Происходит поворот кишки на следующие 180° и одновременное самопроизвольное вправление пупочной грыжи.
В итоге на 11-й неделе слепая кишка оказывается в правом верхнем квадранте брюшной полости - кишечник повернулся всего на 270°.
В начале 3го периода вращения слепая кишка опускается в свое обычное положение: правый нижний квадрант, но брыжейка еще не фиксирована на задней брюшной стенке.
Окончательный поворот первичной кишки заканчивается фиксацией брыжейки на задней стенке брюшной полости.
Функциональные способности ЖКТ к моменту рождения
- Усваивать и переваривать пищевые субстраты (грудное молоко)
- Защищать внутреннюю среду организма от внешних патогенов
- Способствовать осморегуляции
- Секретировать гормоны и другие сигнальные молекулы, которые регулируют не только состояние ЖКТ, но и другие системы организма,
- Обезвреживать и удалять токсические вещества, образующиеся как в процессе метаболизма, так и поступающие извне
Закономерности развития ЖКТ
- Развитие ЖКТ подчиняется общим закономерностям развития ЖКТ, характерным для организма в целом
- Характерен кранио-каудальный градиент роста и дифференцировки тканей, характеризующийся тем, что отделы пищеварительной системы, удаленные от головного конца (средняя и задняя кишка) имеют более медленные темпы роста (чем дистальнее, тем медленнее). Этот же закон действует в отношении созревания ферментных систем ЖКТ
- Замедление темпов роста с возрастом
- Неравномерные темпы роста
Критические этапы развития пищеварительной системы после рождения
- Формирование кишечной микробиоты – наиболее крупного биотопа человека
- Становление иммунной системы и формирование толерантности к пищевым антигенам
- Продолжающееся структурно-функциональное созревание ЖКТ:
- созревание активности ферментных систем
- становление моторной функции ЖКТ
- Становление регулирующей оси - центральная нервная система (ЦНС) - вегетативная нервная система (ВНС) – энтеральная нервная система (ЭНС)
- Созревание детоксицирующих систем печени
- Участие в метаболическом/пищевом программировании